Мужское бесплодие. У 50% бесплодных пар мужской фактор.

Сексуально активная пара, не предохраняющаяся в течение года и не имеющая детей, расценивается по данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) как бесплодная. В течение первого года около 25% супружеских пар не достигают беременности. Из них 15% обращаются за медицинской помощью, а менее 5% так и не добиваются успеха. В 50% случаев бесплодие пары обусловлено нарушением фертильности мужчины. Однако во многих случаях присутствуют факторы, способствующие как мужскому, так и женскому бесплодию.

Причины мужского бесплодия

Причинами мужского бесплодия могут быть врождённые и приобретенные аномалии органов мочеполовой системы, инфекции мочевых и половых путей (ИМП), повышение температуры в мошонке (варикоцеле), эндокринные нарушения, генетические аномалии и иммунологические факторы.

Однако в 40-60% случаев имеется единственная аномалия - патологическая спермограмма. «Необъяснимые» формы мужского бесплодия могут быть вызваны такими факторами, как хронический стресс, эндокринные нарушения вследствие загрязнения окружающей среды, генетические аномалии.

Объективное исследование

Отсутствие беременности в течение года требует оценки мужской фертильности. Начало обследования предполагает сбор репродуктивного анамнеза и выполнение двух последовательных анализов спермограммы. Анамнез позволяет оценить наличие факторов риска, а также поведенческих особенностей, влияющих на развитие мужского бесплодия.

Спермограмма

Оценка спермограммы является основным диагностическим критерием мужского бесплодия. При нормальных показателях для выводов достаточно одного анализа. При наличии патологии, выявленной не менее чем в двух анализах спермограммы, показано полное андрологическое обследование.

Нормальные показатели спермограммы:

• Объем >2,0 мл.
• рН 7,0-8,0
• Концентрация сперматозоидов >20 млн./мл (<20 - олигозооспермия).
• Общее количество сперматозоидов >40 млн. в эякуляте.
• Подвижность сперматозоидов >50% с поступательным движением и 25% с быстрым движением в течение 60 мин. с момента эякуляции (<50% - астенозооспер-мия).
• Морфология >14% нормальных сперматозоидов (<14% - тератозооспермия).
• Количество «живых» сперматозоидов >50%.
• Лейкоциты <1 млн./мл.
• Иммунологический тест агглютинации <50% сперматозоидов.
• МДК-тест <50% сперматозоидов.

При сочетании всех трех форм (олиго (О) - астено (А) - терато (Т)) патология носит название ОАТ - синдром. Крайняя степень ОАТ - синдрома, при которой выявляется < 1 млн. сперматозоидов в 1 мл., требует исключения обструкции семявыносящих протоков или генетических аномалий.

Какие факторы влияют на качество спермы?

Некоторые факторы повседневной жизни могут быть ответственными за плохое качество спермы, например: ожирение, злоупотребление алкоголем и курение, использование анаболических стероидов, экстримальный спорт (марафон, значительные физические нагрузки), повышение температуры в мошонке из-за тёплого нижнего белья, частый приём сауны или горячих ванн, перегревание как профессиональная вредность, перенесенные инфекционные заболевания с высокой лихорадкой. Многие лекарственные препараты могут воздействовать на сперматогенез, что должно учитываться при лечении бесплодия.

Гормональные исследования

Эндокринные нарушения редко являются первичными причинами мужского бесплодия. Показаниями для оценки гормонального статуса являются изменения спермограммы (<10 млн./мл.), нарушение сексуальной функции, выявление других симптомов эндокринного заболевания и недоразвитие вторичных половых признаков. Исследуются уровни фолликулстимулирующего гормона (норма ФСГ 0.8-13.0 мед/л) и общего тестостерона (норма 10.4-35.0 нмоль/л). Уровень лютеинизирующего гормона (норма ЛГ 1.5-9.0 мед/л). Расчет общего и свободного тестостерона нужен при наличии симптомов гипогонадизма. При подозрении на опухоль гипофиза исследуется пролактин (норма 60-560 мед/л). У многих пациентов при наличии нарушений сперматогенеза выявляется нормальный уровень ФСГ. Однако выраженное повышение значений ФСГ всегда свидетельствует о нарушении сперматогенеза. У мужчин с азооспермией или очень выраженным ОАТ - синдромом гормональные исследования позволяют дифференцировать случаи обструктивной и необструктивной азооспермии. При обструктивной азооспермии имеется нормальный уровень ФСГ и нормальный объем яичек.

Микробиологические исследования

Показания: патологические анализы мочи (бактериурия. лейкоцитурия), ИМП и инфекция эякулята, ИППП. Истинная пиоспермия (количество лейкоцитов >1 млн./мл.) требует лечения инфекционного или воспалительного процесса в половых путях. Воспалительные изменения в эякуляте ухудшают показатели жизнеспособности сперматозоидов. В сочетании с небольшим объемом эякулята это может свидетельствовать о частичной обструкции эякуляторных протоков, вызванной хронической инфекцией простаты или семенных пузырьков. ИППП могут провоцировать продукцию токсичных свободных радикалов, агглютинацию сперматозоидов и вызывать обструкцию придатка.

Уретрит и простатит. орхит и эпидидимит рассматриваются ВОЗ как инфекции добавочных мужских половых желез и являются потенциально излечимыми причинами мужского бесплодия. Однако отсутствуют конкретные данные, подтверждающие негативное влияние этих заболеваний на качество спермы, т.к в большинстве случаев исследование эякулята не выявляет связи между инфекцией половых желез и патологической спермограммой. Хотя антибиотики при инфекциях добавочных половых желез у мужчин могут улучшать качество спермы, антибиотикотерапия не всегда увеличивает вероятность зачатия. Антибиотики устраняют только микроорганизмы, но не влияют на повреждения анатомического и функционального состояния органов МПС, вызванных воспалением.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ мошонки оценивает размеры яичек, наличие признаков обструкции: расширение протоков яичка и придатка, увеличение придатка с кистами, структуру яичек, рефлюкс крови в яичковую вену у мужчин с варикоцеле. Трансректальное УЗИ выполняется у пациентов, у которых подозревается дистальная обструкция. Увеличение семенных пузырьков (переднее - задний диаметр >15 мм.) и кистоподобные образования могут указывать на обструкцию эякуляторного протока, особенно если объем спермы <1.5 мл. Причинами обструктивной азооспермии могут быть кисты простаты и рубцевание эякуляторного протока.

Биопсия яичка

Диагностическая биопсия может быть выполнена амбулаторно под местным обезболиванием - для дифференцировки между обструктивной и необструктивной азооспермией у больных с нормальными ФСГ и объемом эякулята. Выполняют открытую, чрезкожную и аспирационную биопсию. Чаще биопсию яичка выполняют у пациентов с установленной необструктивной азооспермией. В 50-60% имеются семенные канальцы со сперматозоидами. которые могут быть использованы для лечения бесплодия. в частности ICSI.

По показаниям могут использоваться специальные и дополнительные методы исследования, что зависит от конкретной клинической ситуации.