Синдром Прадера-Вилли у детей: причины и симптомы заболевания

Синдром Прадера-Вилли - это редкое генетическое заболевание, которое вызывает широкий спектр физических симптомов, трудностей в обучении и поведенческих проблем. Обычно заболевание можно заметить вскоре после рождения. 

Симптомы синдрома Прадера-Вилли

Синдром Прадера-Вилли может вызывать широкий спектр симптомов и влиять на физическое, психологическое и поведенческое развитие ребенка.

Вялость

Вялость, вызванная слабостью мышц, обычно наблюдается вскоре после рождения и имеет медицинское название "гипотония". При ней ребенок может не иметь полного диапазона движения, слабже кричать, неправильно сосать, а также недобирать вес до года.

Слабое половое развитие

У мальчиков может быть аномально маленький пенис, одно или оба яичка могут все еще находиться внутри их живота (неопущенные яички). У маленьких девочек также будут недоразвитые гениталии.

Дети с синдромом Прадера-Вилли переживают половое созревание позже обычного и могут не пройти через полное развитие во взрослом возрасте. Например: у мальчиков может быть высокий голос, маленькая растительность на лице и теле. У девушек часто не начинаются месячные до 30 лет, а грудь остается недоразвитой. Когда месячные все же случаются, они обычно нерегулярны и проходят очень слабо.

Почти неизвестно, есть ли дети у мужчин или женщин с синдромом Прадера-Вилли. Люди с этим заболеванием обычно бесплодны вследствие недоразвитости яичек и яичников. Тем не менее, сексуальная активность обычно возможна.

Отличительные внешние особенности

Дети с синдромом Прадера-Вилли имеют несколько отличительных особенностей, в том числе:

• миндалевидные глаза;
• косоглазие;
• узкий лоб;
• на висках узкая переносица;
• тонкая верхняя губа и опущенный вниз рот;
• необычайно светлые волосы, кожа и глаза;
• маленькие руки и ноги.

Эти особенности обычно заметны сразу после рождения. 

Повышенный аппетит

У детей с синдромом Прадера-Вилли повышенный аппетит, это состояние носит название "гиперфагия".  

В возрасте от 1 до 4 лет ребенок начинает проявлять повышенный интерес к еде, просить дополнительную пищу и плохо себя вести, чтобы получить добавку. Это поведение усиливается в детстве и наблюдается у всех пациентов с синдромом Прадера-Вилли.

Поведение может включать в себя:

• истерики и агрессию, чтобы получить еду;
• интерес к изображениям еды, связанным с едой играм или обсуждению еды;
• воровство еды;
• употребление в пищу неподходящих продуктов, замороженных или сырых продуктов или отходов питания.

Дети с синдромом Прадера-Вилли могут переносить гораздо большее количество пищи, прежде чем организм автоматически вырвет ее обратно, и они не так чувствительны к боли. Поэтому пациенты могут даже есть те вещи, которые в обычном состоянии человек не будет рассматривать в качестве пищи. В связи с этим дети с синдромом Прадера-Вилли подвержены повышенному риску: 

• пищевого отравления;
• удушения;
• разрыва желудка.

Рвота и боль в животе - два наиболее распространенных признака разрыва желудка.

Дети с синдромом Прадера-Вилли не всегда становятся тучными и могут оставаться стройными, если контролировать диету и пищевую проблему. Такие пациенты никогда не научатся сами контролировать потребление пищи. Они также имеют медленный метаболизм, и требуют меньше еды и калорий, чем их ровесники. 

Снижение мышечного тонуса означает, что они менее физически активны и не сжигают столько энергии, сколько другие.

Трудности в обучении и задержка в развитии

Большинство детей с синдромом Прадера-Вилли имеют легкие или умеренные трудности в обучении и обладают низким IQ. Это означает, что ребенку потребуется больше времени для достижения важных этапов развития. Например, дети с синдромом Прадера-Вилли обычно начинает сидеть примерно в 12 месяцев и ходить примерно в 24 месяца. Многие начинают позже говорить и с трудом произносят некоторые звуки.

Большинство детей с синдромом Прадера-Вилли могут посещать обычную школу с дополнительной поддержкой, хотя некоторым может потребоваться специализированная.

Пациентов отличает слабая кратковременная память, чего не скажешь про долговременную. Несмотря на эти проблемы, дети с синдромом Прадера-Вилли, как правило, хорошо решают головоломки, такие как поиск слов.

Невысокий рост

Дети с синдромом Прадера-Вилли обычно намного ниже ростом, чем ровесники. Обычно это становится очевидным к тому времени, когда им исполняется 2 года.

Низкий уровень гормона роста человека (ХГЧ) способствует короткому росту, и дети не будут проходить типичный скачок роста во время полового созревания. Если ХГЧ не заменен, то средний рост взрослого человека для людей с синдромом Прадера-Вилли составляет 159 см для мужчины и 149 см для женщины.

Детям можно прописать искусственную версию гормона роста для стимулирования роста.

Поведенческие проблемы

Большинство детей с синдромом Прадера-Вилли имеют трудные черты поведения, такие как истерики и упрямство. Типичные поведенческие проблемы включают в себя:

• вспыльчивость и внезапные приступы ярости, которые могут быть спровоцированы незначительными событиями;
• упрямство и склонность к спорам; 
• манипулирование поведением;
• задавание одного и того же вопроса снова и снова или возвращение к одной и той же теме в разговоре;
• повторение одного и того же действия (например, многократное воспроизведение одной и той же игры или просмотр одного и того же видео);
• соблюдение очень строгого распорядка дня – любое неожиданное нарушение распорядка может вывести ребенка из равновесия. 

Хотя эти поведенческие проблемы могут быть сложными для родителей, дети с синдромом Прадера-Вилли также имеют много положительных аспектов своей личности, таких как нежность, доброта, забота и веселый нрав. 

Ковыряние кожи

Четыре из пяти детей с синдромом Прадера-Вилли зациклены на коже. Они могут царапать, прокалывать или дергать лицо или руки, иногда используя скрепки или пинцет. Это может привести к открытым язвам, рубцам и инфекции.

Нарушение сна

Многие дети с синдромом Прадера-Вилли имеют проблемы со сном. Они могут уставать и спать днем, но затем просыпаться ночью или очень рано утром. У некоторых детей прерывистое дыхание во время сна (апноэ сна).

Эти эпизоды вызывают чрезмерную сонливость в течение дня, что только усугубляет гиподинамию и ожирение.

Апноэ во сне ухудшается по мере того, как ребенок набирает вес.

Высокая толерантность к боли и рвоте

Дети с синдромом Прадера-Вилли имеют высокую толерантность к боли, которая может быть потенциально опасной. Например, такое серьезное заболевание, как аппендицит, вызывает сильную боль у большинства людей, но может пройти незамеченным у ребенка с синдромом Прадера-Вилли. Поэтому, если ребенок действительно жалуется на боль, к этому следует отнестись серьезно.

Аномальное искривление позвоночника

Плохой мышечный тонус означает повышенную вероятность развития искривления позвоночника (сколиоза).

Другие заболевания

У детей с синдромом Прадера-Вилли могут развиться: 

• проблемы со зрением - близорукость или дальнозоркость, косоглазие;
• плохой мышечный тонус в кишечнике, который может вызвать запор или вздутие;
• кариес вследствие небольшого количества слюны; 
• ослабление костей (остеопороз).

Причины синдрома Прадера-Вилли

Синдром Прадера-Вилли вызван генетическим дефектом на хромосоме №15. Гены содержат инструкции по созданию человека. Они состоят из ДНК и упакованы в нити, называемые хромосомами. У человека есть 2 копии всех его генов, а это значит, что хромосомы делятся попарно.

У человека 46 хромосом (23 пары). Одна из хромосом, принадлежащая к паре №15, является аномальной при синдроме Прадера-Вилли. Около 70% случаев синдрома Прадера-Вилли являются результатом отсутствия генетической информации из копии хромосомы 15, унаследованной от отца. Этот дефект называется "отцовским удалением". Считается, что отцовское удаление происходит совершенно случайно, поэтому практически невозможно иметь более одного ребенка с синдромом Прадера-Вилли, вызванным отцовским удалением.

Однако, если заболевание вызвано другим типом проблемы с хромосомой 15, есть очень маленький шанс, что у родителей может родиться еще один ребенок с этим синдромом.

Считается, что дефект в хромосоме 15 нарушает нормальное развитие и функционирование части мозга, называемой гипоталамусом. Он играет важную роль во многих функциях организма, таких как выработка гормонов и помощь в регулировании аппетита. Проблемы с гипоталамусом могут объяснить некоторые типичные черты синдрома Прадера-Вилли, такие как замедленный рост и постоянный голод.

Исследования с использованием передовых технологий визуализации мозга показали, что после еды люди с синдромом Прадера-Вилли имеют очень высокий уровень электрической активности в части мозга, известной как лобная кора. Она связана с физическим удовольствием и чувством удовлетворенности. Вполне возможно, что люди с синдромом Прадера-Вилли находят акт еды чрезвычайно полезным и приятным и постоянно ищут пищу, чтобы достичь этого удовольствия.

Другая теория заключается в том, что при синдроме Прадера-Вилли гипоталамус не может судить об уровне пищи в организме так же хорошо, как обычно. Это означает, что человек с заболеванием всегда чувствует голод, независимо от того, сколько пищи он ест.

Постановка диагноза

Окончательный диагноз синдрома Прадера-Вилли обычно можно поставить, проведя серию генетических тестов.

Генетическое тестирование

Генетическое тестирование может быть использовано для проверки хромосом в образце крови ребенка на наличие аномалий, которые, как известно, вызывают синдром Прадера-Вилли. Помимо подтверждения диагноза, результаты должны также позволить определить вероятность рождения еще одного ребенка с этим синдромом.

Контрольный список для диагностики синдрома Прадера-Вилли

Контрольный список симптомов, известных как типичные для синдрома Прадера-Вилли, также используется для определения того, какие дети должны быть проверены. Этот контрольный список также может быть полезен родителям, обеспокоенным развитием, поведением и пищевыми привычками своего ребенка, а также тем, кто хочет знать, может ли их ребенок страдать синдромом Прадера-Вилли.

Основные критерии (за каждый из следующих симптомов, имеющихся у ребенка, насчитывается один балл): 

• вялость и слабость мышц, проявляющиеся во время или вскоре после рождения;
• проблемы с кормлением и неспособность расти в течение первого года жизни;
• быстрое увеличение веса в возрасте от 1 до 6 лет;
• характерные черты лица, такие как миндалевидные глаза и тонкие верхние губы;
• недостаточная активность яичек или яичников (гипогонадизм), приводящая к задержке полового развития;
• задержка физического развития или трудности в обучении.

Второстепенные критерии (а каждый из следующих симптомов насчитывается полбалла): 

• отсутствие движения во время беременности, например, брыканье ногами в утробе, или необычная нехватка энергии после рождения;
• нарушения сна, такие как апноэ;
• задержка или отсутствие полового созревания;
• необычайно светлые волосы, кожа и глаза;
• узкие руки;
• густая и липкая слюна;
• косоглазие или дальнозоркость;
• проблемы с правильным произношением слов и звуков;
• теребление кожи.

Общий балл:

• Если ребенок младше 3 лет и набрал 5 баллов, среди которых по крайней мере 3 балла из основных критериев, речь может идти о синдроме Прадера-Вилли - в этом случае рекомендуется генетическое тестирование.
• Если ребенок старше 3 лет и набрал 8 баллов, из которых по крайней мере 4 балла из основных критериев, речь может также идти о синдроме Прадера-Вилли - в этом случае также рекомендуется генетическое тестирование. 

Лекарства от синдрома Прадера-Вилли не существует, однако ребенок может получать медицинскую поддержку, которая поможет ему справиться с проблемами. 

Лечение заболеваний у детей

Плохое питание

Младенцы с синдромом Прадера-Вилли испытывают трудности с кормлением при рождении, и, возможно, их нужно кормить с помощью трубки, которая входит в нос и спускается по горлу в желудок. Через несколько месяцев, как правило, можно будет кормить ребенка нормально, используя грудное или бутылочное молоко.

Диетологи и логопеды могут помочь советом о том, какие смеси давать и как поощрять ребенка к кормлению.

Неопустившееся яичко (крипторхизм)

При крипторхизме у мальчиков рекомендовано хирургическое вмешательство, которое поможет исправить эту особенность на первом или втором году жизни. Лечение рекомендуется потому, что:

• мальчик может иметь повышенный риск развития рака яичек;
• у ребенка могут возникнуть проблемы с самооценкой.

Управление весом и диетой

Самым важным аспектом ухода за ребенком с синдромом Прадера-Вилли является попытка управлять питанием и не допускать, чтобы он набирал слишком много веса. Сам по себе малыш никогда не научится самостоятельно контролировать потребление пищи, поэтому вам нужно сделать это за него.

Советы по питанию:

• прививайте ребенку хорошие привычки со здоровой диетой и регулярным питанием, как только малыш начнет есть твердую пищу - не ждите, пока у него появятся признаки повышенного аппетита; 
• не давайте ребенку сладостей и высококалорийных продуктов; 
• давайте меньшие порции углеводов, таких как картофель, рис или макароны;
• увеличьте количество низкокалорийных продуктов, таких как овощи, салаты и фрукты.

Ребенок не научится самостоятельно контролировать потребление пищи, и вам нужно взять все под свой контроль:

• Следите за регулярным приемом пищи у ребенка. 
• Перекройте доступ к еде вне времени приема пищи. Возможно, придется запереть шкафы или холодильник.
• Убедитесь, что ребенок не может получить еду из мусорных баков или морозильной камеры.
• Держите еду вне поля зрения ребенка.

Для подавления аппетита могут использоваться различные лекарства, но, как показали исследования, все эти препараты неэффективны.

Операция по снижению веса не рекомендуется детям с синдромом Прадера-Вилли, потому что у них нет силы воли придерживаться строгой диеты, необходимой после хирургического вмешательства. 

Физические упражнения играют важную роль в поддержании здорового веса. Дети должны делать не менее 60 минут упражнений в день.

Многие дети с синдромом Прадера-Вилли имеют пониженный уровень энергии: в связи с этим следует разбить упражнения на 5-10-минутные сеансы в течение дня.

Дети с синдромом Прадера-Вилли обычно предпочитают индивидуальные занятия командным видам спорта, такие как плавание, ходьба, тренировки в тренажерном зале.

Важно не обещать еду в качестве награды, чтобы побудить ребенка участвовать в физических упражнениях, потому что это может способствовать нездоровому поведению.

Гормональная терапия

Обычно детям с синдромом Прадера-Вилли рекомендуется лечение искусственной версией гормона роста человека (ХГЧ). ХГЧ также имеет ряд других важных преимуществ для здоровья. Например:

• увеличивает размер мышц при одновременном снижении количества жира в организме;
• увеличивает мышечную силу, которая помогает с развитием прогресса, такого как ходьба и бег; 
• помогает нормализовать внешний вид лица, делая отличительные черты лица, связанные с синдромом Прадера-Вилли, менее заметными.

Обычно рекомендуется начинать лечение гормоном роста в раннем детстве, от 6 месяцев до 2 лет.

Перед началом приема обычно проводится тест на наличие проблем с дыханием (исследование сна).

Управление поведенческими проблемами 

Большинство детей с синдромом Прадера-Вилли справляются лучше всего, если у них есть очень структурированная среда и распорядок дня.

Советы для родителей:

• Установите регулярный распорядок дня и своевременно сообщайте о планируемых изменениях.
• Не поторапливайте ребенка. 
• Убедитесь, что другие люди, родственники и учителя, проинформированы о том, как взаимодействовать с ребенком.
• Избегайте потребления пищи в присутствии ребенка, чтобы он не начинал думать о еде.

Родители часто учатся распознавать предупреждающие признаки истерики. Иногда можно остановить истерику до того, как она начнется, используя несколько подходов.

Например:

• попытайтесь отвлечь внимание от ситуации, сделав или сказав что-то неожиданное, или поговорив о предмете, который интересует ребенка;
• предложите ребенку отойти на несколько минут в тихое место и сделать несколько глубоких вдохов или послушать успокаивающую музыку;
• избегайте говорить такие вещи, как "тебе лучше не устраивать истерики по этому поводу";
• после истерики старайтесь сохранять спокойствие, насколько это возможно. 

Прием пищи

Многие дети с синдромом Прадера-Вилли будут пытаться принимать пищу, если им представится такая возможность. Это не потому, что они непослушны, а потому, что они не в состоянии контролировать свои импульсы, когда дело доходит до еды. Тем не менее, прием пищи - это поведенческая проблема, которую необходимо решать, иначе у ребенка может быть ожирение.

Для детей младшего возраста достаточно устного соглашения, например: "если ты придерживаешься своей диеты, то можешь играть в дополнительные часы со своими головоломками".

У детей старшего возраста и подростков письменный контракт может быть более подходящим, особенно если дети с синдромом Прадера-Вилли хорошо реагируют на четкие инструкции.

Большинство детей с синдромом будут автоматически лгать о приеме пищи, даже если доказательства этого неопровержимы. Поэтому вместо того, чтобы спрашивать: "Ты украл эту еду?", скажите что-нибудь вроде: "Я знаю, что ты съел, и нам нужно поговорить о том, почему это неправильно."

Важно, чтобы ребенок понимал последствия своих действий и то, что считается приемлемым поведением. Если они крадут еду или деньги, чтобы купить ее, всегда настаивайте, чтобы они извинились и вернули деньги.

Уход за кожей 

Частое теребление кожи может привести к образованию рубцов и кожным инфекциям, таким как целлюлит, инфекция нижележащих тканей. Очень важно, чтобы целлюлит был выявлен на ранней стадии и лечился большими дозами антибиотиков.

Рекомендуется, чтобы ногти ребенка были как можно короче. Это должно помочь свести к минимуму повреждения кожи.

Старайтесь держать любую пораженную часть тела закрытой.

Держите все участки поврежденной кожи как можно более чистыми. Если у ребенка в анамнезе частые кожные инфекции, ему может бытть назначен антибактериальный крем.

Два типа лечения, которые умеренно эффективны для профилактики проблем с кожей, - это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и медикаментозное лечение.

1. Когнитивная поведенческая терапия КПТ - это разновидность разговорной терапии. Она направлена на изменение бесполезных и нездоровых моделей поведения путем изменения образа мышления людей. Считается, что люди с синдромом Прадера-Вилли выбирают кожу как способ справиться с такими ситуациями, как чувство несчастья или скуки. КПТ может помочь людям справиться с этими ситуациями.
2. Медикаментозный тип. Тип антидепрессантов-селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антипсихотики (лекарства, обычно используемые для лечения психоза) иногда рекомендуются для лечения синдрома Прадера-Вилли. Однако эти препараты могут вызывать побочные эффекты и обычно не рекомендуются детям в возрасте до 18 лет. Медикаментозное лечение обычно рассматривается только в том случае, если симптомы поражения кожи достаточно серьезны, чтобы оправдать связанные с этим риски лечения.

Лечение психоза

У небольшого числа людей с синдромом Прадера-Вилли развивается психоз, обычно в подростковом или зрелом возрасте.

Психоз - это проблема психического здоровья, которая заставляет людей воспринимать или интерпретировать вещи иначе, чем те, кто их окружает. Симптомы психоза обычно начинаются внезапно и заставляют человека действовать нехарактерными для него способами. 

Психоз можно лечить с помощью КПТ или лекарств, таких как антипсихотики.

Взрослые с синдромом Прадера-Вилли

Большинство взрослых с синдромом Прадера-Вилли не могут жить полностью независимой жизнью, например, в собственном доме и иметь постоянную работу в связи с проблемами с поведением и едой. Однако они могут вести активную социальную жизнь и участвовать в волонтерстве. Взрослые с синдромом, которые не живут со своими родителями, вероятно, нуждаются в интернатном уходе.

Долгосрочные проблемы, вызванные синдромом Прадера-Вилли

Синдром Прадера-Вилли сам по себе не опасен для жизни. Однако компульсивное питание и увеличение веса могут привести к тому, что у молодых людей с этим заболеванием развиваются такие связанные с ожирением состояния, как:

• сахарный диабет 2 типа;
• сердечная недостаточность;
• трудности с дыханием.

Reference - nhs.uk/conditions/prader-willi-syndrome/living-with/