Ретинобластома у детей: причины, симптомы и методы лечения
Ретинобластома - злокачественная опухоль сетчатки глаза, которая встречается преимущественно у детей в возрасте до 5 лет и составляет 3% от общего числа раковых больных среди маленьких пациентов.
Описание
Для того, чтобы понимать патологию ретинобластомы у детей, необходимо представлять механизм работы глаза. Итак, глаз имеет три слоя: склеру, сосудистую оболочку и сетчатку.
Склера - это внешнее защитное белое покрытие глаза.
Сосудистая оболочка - средний слой, содержащий кровеносные сосуды, питающие глаз. Ее передняя часть окрашена и называется радужной оболочкой, а отверстие в ней - зрачком. Зрачок отвечает за пропуск света в глаз и обычно кажется черным. При ярком свете зрачок сжимается, при темном - расширяется.
Свет, проходящий через зрачок, попадает в хрусталик глаза. Затем хрусталик фокусирует свет на сетчатке - внутреннем слое. Работа сетчатки заключается в преобразовании света в информацию, которая может быть передана зрительному нерву для дальнейшей трансформации в мозг. Именно таким образом люди и видят окружающий мир.
Иногда в сетчатке глаза развивается опухоль - ретинобластома. Она образуется у маленьких детей, но иногда может встречаться и у взрослых.
У большинства людей с ретинобластомой развивается только одна опухоль (однофокальная) в одном глазу (односторонняя). У некоторых, однако, могут появляться множественные очаги (мультифокальные) в одном или обоих глазах.
Ретинобластома, возникшая независимо в обоих глазах, называется двухсторонней. Иногда у детей развивается трехсторонняя ретинобластома, которая является результатом развития независимой опухоли головного мозга, образованной в шишковидной железе.
Опухоль сетчатки, характеризующая ретинобластому, является злокачественной. Это означает, что она может распространяться не только в другие части глаза, но и в другие части тела. Однако в большинстве случаев ретинобластому удается диагностировать до метастазирования, и прогноз лечения довольно оптимистичен. Чего не скажешь об экстраокулярной ретинобластоме, когда рак уже распространился за пределы глаза.
Ретинобластома может передаваться по наследству (у 40% пациентов с ретинобластомой) или возникать спонтанно (у 60% пациентов). Наследственной формой рака сетчатки страдают пациенты с множественными независимыми опухолями, двусторонней или трехсторонней ретинобластомой.
Наследственная ретинобластома у детей
Ретинобластома возникает из-за изменений в гене RB1 в 13-й хромосоме или из-за его отсутствия. Клетки организма, за исключением яйцеклеток и сперматозоидов, содержат 23 пары хромосом и называются соматическими клетками. Они содержат по две из каждой 13-ой хромосомы и, следовательно, по две копии гена RB1.
RB1 производит белок-супрессор опухоли - антионкоген, который обычно помогает регулировать клеточный цикл клеток, в том числе сетчатки глаза.
Нормальная клетка сетчатки переживает цикл роста, в течение которого она производит новые клетки. Именно гены-супрессоры жестко регулируют этот цикл роста. Клетки, потерявшие контроль над своим клеточным циклом и начавшие неконтролируемо размножаться, являются раковыми клетками.
Раковые клетки претерпевают множество делений, часто с большей скоростью, чем обычные клетки, и не имеют ограниченной продолжительности жизни. Группа соседних раковых клеток может образовывать массу, называемую опухолью.
Злокачественная опухоль сетчатки (ретинобластома) может возникнуть в том случае, когда одна клетка сетчатки теряет контроль над своим клеточным циклом и размножается бесконтрольно.
В норме антионкоген, продуцируемый RB1, препятствует тому, чтобы клетка сетчатки становилась раковой. Достаточно одного функционирующего гена RB1 в клетке сетчатки, чтобы предотвратить превращение клетки в раковую опухоль.
Если оба гена RB1 в клетке сетчатки не фукнциональны, то она может стать раковой, и в результате может возникнуть ретинобластома. Ген RB1 нефункционален, когда он изменен или отсутствует и больше не производит нормальный белок-супрессор опухоли.
Примерно 40% детей с ретинобластомой наследуют нефункциональный или удаленный ген RB1 от своей матери или отца. Таким образом, они имеют измененный/удаленный ген RB1 в каждой соматической клетке. У 90% таких людей развивается ретинобластома.
Наследственная ретинобластома проявляется, как правило, раньше спорадической формы.
Вероятность того, что ребенок, рожденный от родителя с отсутствующим или нефункциональным геном RB1, получит нездоровый ген, составляет 50%. Вероятность того, что в результате этой патологии у ребенка разовьется ретинобластома, - 45%. При этом у родителей может быть не диагностирован рак сетчатки глаза, и этому есть несколько причин: оставшийся ген RB1 остался функциональным, или же опухоль была разрушена организмом.
Ретинобластома также может возникнуть, когда оба гена RB1 спонтанно изменяются или удаляются в клетке сетчатки, но гены RB1 нормальны во всех других клетках организма. Примерно 60% пациентов с ретинобластомой имеют этот тип заболевания, называемый спорадической ретинобластомой. Как правило, у таких людей ретинобластома не передается по наследству. Она обычно однофокальна и имеет средний возраст начала заболевания около двух лет.
Симптомы ретинобластомы у детей
Наиболее распространенным симптомом ретинобластомы является лейкокория. Она возникает, когда зрачок отражает белый цвет, а не обычный черный или красный. Увидеть лейкокорию можно на фотографиях со вспышкой: зрачок подвергается воздействию большого количества света, при этом экспозиция настолько коротка, что зрачок не успевает сузиться.
Дети с ретинобластомой также могут иметь проблемы со зрением, среди которых:
- косоглазие;
- ощущение болезненных раздраженных глаз;
- увеличенные зрачки;
- глаза разного цвета.
Диагноз
Лейкокорию можно диагностировать, сделав полароидную фотографию пациента, который находился в темной комнате в течение трех-пяти минут.
Визит к офтальмологу предполагает обследование с помощью непрямого офтальмоскопа с ярким светом. Перед тестом в глаза вводят лекарственные капли для расширения зрачков, а также могут быть использованы анестезирующие капли.
Для того, чтобы глаза не закрывались во время обследования, используется металлический зажим. Далее окулист с помощью ватного тампона или металлического инструмента с утолщенным наконечником надавливает на наружную линзу глаза, чтобы исследовать передние участки сетчатки. Во время процедуры делаются наброски или фотографии опухоли, видимой через офтальмоскоп.
Для подтверждения наличия опухоли и оценки ее размеров используется также ультразвуковое исследование. Для определения того, насколько опухоль вышла за пределы глаза и в головной мозг, применяется компьютерная аксиальная томография (КТ). Иногда для изучения глаз, глазниц и головного мозга используется также магнитно-резонансная томография (МРТ).
В большинстве случаев рак не распространяется за пределы глаза, и необходимость в дополнительных тестах отпадает. Если все же есть подозрения относительно наличия метастаз в других органах, врач направляет на анализ крови, спинномозговую пункцию или биопсию костного мозга.
Генетическое тестирование
Информация относительно заболевания одного из членов семьи ретинобластомой помогает спрогнозировать риск развития рака сетчатки у его близких, среди которых родные и двоюродные братья и сестры, дети. Иногда для определения тактики лечения необходим генетический анализ, который поможет определить предрасположенность пациентов к развитию рецидивирующих опухолей и других видов рака, особенно при лечении лучевой терапией.
Если у пациента с односторонней или двусторонней ретинобластомой имеются родственники с ретинобластомой, то можно предположить, что они имеют наследственную форму ретинобластомы.
Однако нельзя утверждать однозначно, что пациент, не имеющий в анамнезе родственников с раком сетчатки, имеет спорадическую форму заболевания. Даже при отсутствии в семье пациентов с ретинобластомой большинство случаев двусторонней и трехсторонней ретинобластомы наследуются, как и большинство случаев односторонней, мультифокальной ретинобластомы.
Единственный способ установить, есть ли у кого-то наследственная форма ретинобластомы, - это посмотреть, изменяется или удаляется ген ретинобластомы в клетках крови, полученных из образца крови. Примерно 5-8% людей с ретинобластомой обладают хромосомной аномалией, включающей ген RB1, который можно обнаружить, рассматривая их хромосомы под микроскопом.
Хромосомы можно увидеть, получив образец крови. Если этот тип хромосомной аномалии обнаружен у ребенка, то следует провести анализ хромосом родителей.
Лечение ретинобластомы у детей
Для установления степени тяжести и выбора подходящей терапии используется целый ряд различных систем классификации. Однако наиболее популярной является система Риза-Элсворта. Она используется для классификации внутриглазных опухолей и прогнозирования того, какие опухоли являются достаточно благоприятными для поддержания зрения.
Классификационная система Риза-Эллсворта делится на несколько групп:
Группа I (очень благоприятная для поддержания зрения): небольшие одиночные или множественные опухоли размером менее 6,4 мм (1 дюйм равен 25,4 мм), расположенные на экваторе глаза или ниже его.
Группа II (благоприятная для поддержания зрения): одиночные или множественные опухоли размером от 6,4 до 16 мм, расположенные на экваторе глаза или позади него.
Группа III (возможна для поддержания зрения): любая опухоль, расположенная перед экватором глаза, или одиночная опухоль размером более 16 мм, расположенная за экватором глаза.
Группа IV (неблагоприятная для поддержания зрения): множественные опухоли, некоторые из которых имеют размер более 16 мм, или любая опухоль, распространяющаяся перед наружным краем сетчатки (Ora serrata).
Группа V (очень неблагоприятная для поддержания зрения): крупные опухоли, вовлекающие более половины сетчатки, или стекловидное тело, при котором мелкие кусочки опухоли отламываются и плавают вокруг внутренней поверхности глаза.
Решающим при выборе терапии является масштаб рака: локализован ли он внутри глаза (интраокулярный) или распространился на другие части тела (экстраокулярный).
Внутриглазная ретинобластома может поражать только сетчатку или другие части глаза. Экстраокулярная ретинобластома может затрагивать и ткани вокруг глаза, или же быть результатом распространения рака на мозг или другие части тела.
Выбор метода лечения зависит от размера и количества опухолей, от того, является ли рак односторонним или двусторонним, а также от того, распространился ли рак на другие части тела. Цель лечения - вылечить рак и предотвратить как можно большую потерю зрения.
- Операция
Хирургическое удаление пораженного глаза (энуклеация) проводится, когда опухоль(ы) настолько велика и обширна, что сохранение зрения невозможно. Операция проходит под общим наркозом и обычно занимает менее часа.
Большинство детей, перенесших эту операцию, могут покинуть больницу в тот же день.
После операции в глазницу помещается временный шарик. Примерно через три недели после выписки в глазницу вставляется пластиковый искусственный глаз (протез), который выглядит как нормальный глаз.
- Лучевая терапия
Лучевая терапия часто применяется для лечения больших опухолей, когда возможно сохранение зрения. Наружная лучевая терапия включает фокусировку пучка излучения на глазу. Если опухоль не распространилась широко, луч излучения может быть сфокусирован на раковых клетках сетчатки. Если рак обширен, то может потребоваться лучевая терапия всего глаза.
Внешнее лучевое облучение проводится амбулаторно и обычно длится в течение трех-четырех недель.
До начала лечения некоторым детям с ретинобластомой прописывают седативные средства. Этот вид терапии может привести к временной потере участка волос на затылке и небольшой площади ожога кожи. Долгосрочные побочные эффекты лучевого лечения могут включать катаракту, проблемы со зрением, кровотечение из сетчатки и снижение роста костей на стороне головы.
Люди с наследственной формой ретинобластомы имеют повышенный риск развития других видов рака в результате этой терапии.
- Фотокоагуляционная терапия
Фотокоагуляционная терапия часто используется в сочетании с лучевой, но может применяться отдельно для лечения небольших опухолей, расположенных на задней поверхности глаза.
Фотокоагуляция включает в себя использование лазера для уничтожения раковых клеток. Этот вид лечения проводится под местной или общей анестезией и обычно не сопровождается постпроцедурной болью.
- Термотерапия
Термотерапия также часто применяется в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной терапией (химиотерапией).
Термотерапия включает в себя использование тепла, направленного на уменьшение опухолевых клеток, и проводится под местной или общей анестезией и обычно не вызывает боли.
- Криотерапия
Криотерапия часто используется в сочетании с лучевой терапией, но также может быть применена отдельно для небольших опухолей, расположенных на передней части сетчатки.
Криотерапия включает в себя использование интенсивного холода для уничтожения раковых клеток и может привести к безвредному, временному отеку наружного глаза и век, который может длиться до пяти дней. Иногда для уменьшения отека используют глазные капли или специальную мазь.
- Брахитерапия
Брахитерапия предполагает нанесение радиоактивного материала на внешнюю поверхность глаза у основания опухоли и используется при опухолях среднего размера.
Пациент, проходящий такую процедуру, обычно госпитализируется на срок от 3 до 7 дней. За это время ему делают две операции: по прикреплению радиоактивного материала и по его последующему удалению.
В течение 3-4 недель после операции нередко прописывают глазные капли - во избежание воспаления или инфицирования.
Долгосрочные побочные эффекты этого лечения могут включать катаракту и повреждение сетчатки, что может привести к нарушению зрения.
- Химиотерапия
Внутривенное лечение одним или несколькими препаратами (химиотерапия) часто применяется для лечения как больших, так и малых опухолей.
Химиотерапия иногда используется для сокращения опухолей перед другими методами лечения, такими как лучевая терапия или брахитерапия. Иногда она также применяется отдельно для лечения очень маленьких опухолей.
- Альтернативное лечение
Не существует альтернативных или дополнительных методов лечения, специфичных для лечения ретинобластомы. Поскольку большинство людей, у которых диагностирована ретинобластома, являются маленькими детьми, большинство медикаментозных альтернативных методов лечения, предназначенных для лечения общего рака, не рекомендуется.
Многие специалисты, однако, подчеркивают важность соблдения хорошо сбалансированной диеты, включающей определенные фрукты, овощи и витаминные добавки, для укрепления организма в борьбе с раком. Некоторые сторонники альтернативной методики прделагают маленьким пациентам визуализировать иммунные клетки своего организма, атакующие и разрушающие раковые клетки.
Скрининг
Дети, у которых диагностирована ретинобластома, должны периодически проходить расширенные исследования сетчатки до достижения пятилетнего возраста. Маленьким пациентам скрининг делается под наркозом.
Пациентам с двусторонней ретинобластомой или наследственной формой ретинобластомы может быть рекомендовано периодически проходить скрининг на наличие опухолей головного мозга, обнаруженных при трехсторонней ретинобластоме.
Не существует специальных протоколов скрининга, предназначенных для выявления неокулярных опухолей. Однако жалобы ребенка на появление шишок или боли в костях не должны оставаться без внимания.
В случае диагностирования ретинобластомы у ребенка, его родителям и родным рекомендуется пройти расширенное обследование сетчатки глаза у офтальмолога.
Исследование для родственников необязательно в том случае, если анализ ДНК подтвердит неунаследованную ретинобластому у пациента.
Дети того, у кого диагностирована ретинобластома, также должны периодически проходить обследование сетчатки под наркозом. Наблюдение за сетчаткой должно проводиться до тех пор, пока анализ ДНК не докажет, что их ребенок не обладает изменением/делецией гена RB1.
При желании можно также провести пренатальное выявление опухолей с помощью ультразвука. Во время процедуры УЗИ ручной инструмент помещается на живот матери или вводится вагинально. Ультразвук производит звуковые волны, которые отражаются обратно от структур тела плода, производя изображение, которое можно увидеть на видеоэкране. Если опухоль будет обнаружена с помощью этой оценки, ребенок может быть рожден на пару недель раньше срока, что даст возможность провести раннее лечение.
Диета детей с ретинобластомой
Родители должны проявлять особое внимание к диете ребенка с ретинобластомой. Рекомендованы цельные продукты, включая зерновые, бобовые, свежие фрукты и овощи, а также высококачественные жиры. Повышенное потребление рыбы, особенно холодноводной рыбы, такой как лосось, скумбрия, палтус и тунец, обеспечивает хороший источник омега-3 жирных кислот.
Reference - healthofchildren.com/R/Retinoblastoma.html
На платформе Vikids вы можете: