Регистрация

Системный кортикостероид или глюкокортикоиды или кортизоны

Что такое системный кортикостероид?

Кортикостероид, принимаемый внутрь или вводимый внутримышечно, часто называют системным стероидом. Системные стероиды являются синтетическими производными природного стероида кортизола, вырабатываемого надпочечниками, и обладают глубоким противовоспалительным действием.

Системные (кортико)стероиды также называют глюкокортикоидами или кортизонами. Они включают в себя:

  • Преднизон
  • Преднизолон
  • Метилпреднизолон
  • Беклометазон
  • Бетаметазон
  • Дексаметазон
  • Гидрокортизон
  • Триамцинолон

Преднизолон и преднизолон эквивалентны и являются наиболее часто назначаемыми пероральными кортикостероидами при воспалительных заболеваниях кожи. Пероральный преднизон является наиболее часто назначаемым системным стероидом в Новой Зеландии.

Флудрокортизон является преимущественно минералокортикоидом, и его противовоспалительные эффекты минимальны.

Для чего используется преднизон в дерматологии?

Преднизон используется в течение нескольких дней (кратковременно) до бесконечности (длительно) при самых разнообразных кожных заболеваниях, включая:

Системные стероиды лучше избегать у пациентов с псориазом.

Как работает системный стероид?

Системные стероиды действуют так же, как естественный кортизол. Естественный кортизол оказывает важное воздействие на организм, включая регуляцию:

  • Метаболизм белков, углеводов, липидов и нуклеиновых кислот
  • Воспаление и иммунный ответ
  • Распределение и выведение воды и растворенных веществ
  • Секреция адренокортикотрофного гормона (АКТГ) из гипофиза.

Чем отличаются системные стероиды?

Системные стероиды различаются дозой, минералокортикоидной активностью, периодом полувыведения (длительностью действия) и тем, насколько эффективно они подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось (ГПА) (подавление приводит к снижению выработки естественного кортизола).

Какова обычная доза преднизолона?

Как правило, сначала назначается более высокая доза преднизона, например 40-60 мг в день, чтобы получить контроль над состоянием кожи. Через 2-4 недели дозу снижают.

Преднизон лучше всего принимать в виде разовой дозы утром, что, как полагают, уменьшает вызванное стероидами подавление гипофизарно-надпочечниковой оси по сравнению с вечерним приемом.

Поддерживающая доза должна быть как можно ниже, чтобы свести к минимуму побочные эффекты.

Стероидная доза обычно характеризуется как:

  • Низкая доза, например < 10 мг/сут преднизолона
  • Средняя доза, например 10-20 мг/сут преднизолона
  • Высокая доза, например > 20 мг/сут преднизолона, иногда более 100 мг/сут

Лечение в течение менее одного месяца считается краткосрочным. Кортикостероиды в течение нескольких дней или недель относительно безопасны при назначении при остром дерматите. Лечение, продолжающееся более 3 месяцев, считается длительным и приводит к большинству нежелательных побочных эффектов.

Каковы побочные эффекты и риски кратковременного системного стероида?

Побочные эффекты редко бывают серьезными, если системный стероид был назначен в течение одного месяца или менее. Могут возникнуть следующие проблемы, особенно при приеме более высоких доз:

  • Нарушение сна
  • Повышенный аппетит
  • Увеличение веса
  • Повышение уровня сахара в крови после приема пищи
  • Психологические эффекты, включая увеличение или уменьшение энергии.

Редкие и потенциально серьезные побочные эффекты короткого курса кортикостероидов включают:

  • Тяжелая инфекция
  • Мания, психоз, бред, депрессия с суицидальными намерениями
  • Сердечная недостаточность
  • Язвенная болезнь
  • Сахарный диабет
  • Аваскулярный некроз бедра

Риск серьезного побочного эффекта возрастает с увеличением дозы.

Каковы побочные эффекты и риски долгосрочного системного стероида?

Почти каждый человек, принимающий системный стероид более месяца, страдает от некоторых побочных эффектов, в зависимости от суточной дозы и того, как долго он находится на препарате. Основными проблемами являются инфекции, гипертония, диабет, остеопороз, аваскулярный некроз, миопатия, катаракта и глаукома. Следующий список неполон.

Кожные побочные эффекты

Кожные побочные эффекты от длительных системных стероидов могут включать:

  • Бактериальные инфекции: целлюлит, раневая инфекция
  • Грибковые инфекции: опоясывающий лишай, кандидоз, отрубевидный лишай
  • Вирусные инфекции: опоясывающий лишай
  • Истончение кожи, пурпура, ломкость, телеангиэктазия и медленное заживление ран, особенно на поврежденных солнцем участках
  • Растяжки (стрии) под мышками и в паху
  • Стероидные прыщи
  • Гипертрихоз и выпадение волос.

Побочные эффекты системных стероидов

Влияние на жировые отложения

  • Перераспределение жировых отложений: лунное лицо, горб буйвола, усеченное ожирение
  • Увеличение веса: повышенный аппетит и потребление пищи

Воздействие на глаза

  • Глаукома
  • Задняя субкапсулярная катаракта; дети более восприимчивы, чем взрослые
  • Отек век и экзофтальм
  • Центральная серозная хориоретинопатия

Сосудистые заболевания

  • Гипертония
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Влияние системных стероидов на атеросклеротические сосудистые заболевания может быть обусловлено сложными метаболическими изменениями, в том числе:

  • Гиперлипидемия
  • Периферическая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

Желудочно-кишечный тракт

  • Диспепсия, гастрит, язвенная болезнь и перфорация кишечника, особенно у пациентов, также принимающих нестероидные противовоспалительные препараты
  • Острый панкреатит
  • Жирная печень
  • Баланс жидкости
  • Задержка натрия и жидкости вызывает отек ног и увеличение веса
  • Потеря калия вызывает общую слабость

Репродуктивная система

  • Нерегулярные менструации
  • Гирсутизм
  • Снижение фертильности у мужчин (гипогонадизм) и женщин
  • Возможная задержка роста плода у женщин, принимающих длительные курсы стероидов во время беременности
  • Грудное вскармливание обычно может продолжаться, но ребенок должен контролироваться на предмет подавления надпочечников, если мать принимает > 40 мг преднизолона ежедневно.

Опорно-двигательный аппарат

  • Перелом кости
  • Остеопороз
  • Остеонекроз, особенно тазобедренный
  • Миопатия, поражающая плечи и бедра
  • Разрыв сухожилия
  • Ограничение роста у детей

Остеопороз особенно часто встречается у курильщиков, женщин в постменопаузе, пожилых людей, людей с недостаточным весом или неподвижных, а также у пациентов с диабетом или проблемами легких. Остеопороз может привести к переломам позвоночника, ребер или тазобедренного сустава с минимальной травмой. Они возникают после первого года лечения у 10-20% пациентов, получающих более 7,5 мг преднизолона ежедневно. Подсчитано, что до 50% пациентов, получающих длительный преднизолон, будут иметь переломы костей. Переломы позвонков чаще встречаются у пациентов, принимающих стероиды, даже у тех, у кого плотность костной ткани нормальная.

Нервная система

  • Психологические эффекты: изменение настроения, повышение энергии, возбуждение, эйфория, возбуждение
  • Реже: гипомания, психоз, бред, потеря памяти, депрессия, тревога, изменение личности
  • Бессонница и нарушение сна
  • Дрожь
  • Головные боли

Метаболические эффекты

  • Транзиторный или персистирующий диабет у ранее не страдавших диабетом пациентов
  • Более высокий уровень сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом
  • Синдром Кушинга

Иммунный ответ

  • Повышенное количество нейтрофилов и общее количество лейкоцитов обычно наблюдается при приеме преднизолона
  • Нарушение врожденного и приобретенного иммунитета
  • Повышенная восприимчивость к туберкулезу
  • Повышенная выраженность кори, ветряной оспы
  • Снижение эффективности и повышенный риск вакцин

Живые вакцины, такие как полиомиелит или MMR (корь, паротит, краснуха), не следует давать пациентам, принимающим ≥ 20 мг преднизолона ежедневно. Безопасно и целесообразно проводить другие рутинные иммунизации, такие как ежегодная вакцинация против гриппа.

Риски во время интеркуррентной болезни или операции

Значительное интеркуррентное заболевание, травма или хирургическое вмешательство требуют временного увеличения дозы кортикостероидов или, если оно уже прекращено, временного повторного введения кортикостероидов в течение двенадцати месяцев после прекращения приема стероидов.

Пациентам, принимавшим преднизон в дозе ≥10 мг ежедневно в течение 3 месяцев после операции, требующей общей анестезии, рекомендуется сообщить об этом своему анестезиологу, чтобы можно было добавить интраоперационный внутривенный гидрокортизон.

Эффекты снижения дозы системного стероида

Никакого сужения не требуется, если курс преднизона длится менее одной-двух недель. Стероид следует выводить медленно после более длительных курсов, чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности, особенно если препарат принимался в течение нескольких месяцев или дольше.

Побочные эффекты от снижения уровня преднизолона могут включать:

Подавление оси гипопитуитарий-гипофиз-надпочечники (ГПА) может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет после прекращения приема стероидов.

Мониторинг во время лечения стероидами

Регулярный мониторинг во время лечения системным стероидом может включать:

  • Кровяное давление
  • Масса тела
  • Уровень сахара в крови

Пациентам, принимающим преднизон, следует рекомендовать избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов и лакрицы.

Профилактика остеопороза

Сканирование плотности костной ткани следует рассматривать для пациентов, которые принимали или должны принимать 7,5 мг или более преднизона каждый день в течение трех месяцев или дольше. Базовый риск перелома можно оценить по T-баллам.

Текущие рекомендации заключаются в следующем:

  1. Бисфосфонатная терапия (алендронат, этидронат, золедроновая кислота) для лиц с Т-баллами бедренной кости <-2,5. Это вдвое снижает риск переломов.
  2. Отказ от курения
  3. Сбалансированная диета, направленная на здоровый вес тела
  4. Минимум алкоголя
  5. Регулярные упражнения с отягощениями
  6. Минимизация рисков падения

Кальций, витамин D и эстроген больше не рекомендуются для профилактики остеопороза, так как побочные эффекты перевешивают пользу.

Reference:

  • Glucocorticoid therapy – New Zealand Formulary
  • Reid IR. Short-term and long-term effects of osteoporosis therapies. Nat Rev Endocrinol. 2015 Jul;11(7):418-28. doi: 10.1038/nrendo.2015.71. Epub 2015 May 12. Review. PubMed PMID: 25963272.
  • The Risk of Hyperglycaemia with Systemic Glucocorticoids. Prescriber Update 39(1): 3. Medsafe. March 2018