Тики у детей: причины возникновения, классификация и методы лечения
Тики - это непроизвольные движения или звуки, которые проявляются внезапно и имеют свойства многократно повторяться. Хотя тики значительно различаются по степени тяжести, они связаны с несколькими нервно-психическими расстройствами у детей и подростков.
Классификация тиков у детей
Американская психиатрическая ассоциация (АПА) определила четыре тиковых расстройства, которые отличаются друг от друга по трем основным критериям:
- возраст ребенка в начале заболевания;
- длительность заболевания;
- количество и разнообразие тиков.
1. Транзиторное тиковое расстройство
Транзиторное тиковое расстройство также известно как доброкачественное тиковое расстройство детства.
Критерии:
- начало заболевания наступает до достижения ребенком 18-летнего возраста;
- тики возникают многократно за день, практически ежедневно, в течение не менее четырех недель, но не более 12 месяцев;
- у ребенка не имеется синдрома Туретта или хронического тикового расстройства.
2. Хроническое моторное или вокальное тиковое расстройство
Критерии:
- пациент моложе 18 лет;
- тики возникают почти каждый день или периодически в течение периода более года;
- безтиковый интервал не превышает 3 месяцев;
- тики либо вокальные, либо моторные;
- у ребенка не имеется синдрома Туретта.
3. Расстройство Туретта
Расстройство Туретта считается самым серьезным из четырех видов тиков.
Критерии:
- ребенок моложе 18 лет в начале заболевания;
- тики включают несколько голосовых и двигательных тиков, хотя и не обязательно появляющихся в одно время;
- тики возникают многократно за день, почти ежедневно или с интервалами в течение периода более года;
- безтиковый интервал не превышает 6 месяцев;
- количество, локализация, тяжесть, сложность и частота тиков изменяется со временем;
- тики не вызываны действием какого-либо вещества (например, стимуляторов) или болезнями ЦНС.
4. Другие случаи
В эту категорию входят остальные случаи проявления тиковых расстройств.
Описание тиков у детей
Тики у детей чаще всего затрагивают лицо, шею, голосовые связки и верхнюю часть туловища, но могут также возникать в любой части тела.
Наличие тиков можно сравнить с внезапным желанием покашлять, потому что резко защекотало в горле или носу.
- Простые тики
Простые тики задействуют лишь несколько мышц или звуков, которые еще не являются словами.
Примеры простых двигательных тиков: сморщивание носа, гримасы на лице, моргание глаз, подергивание шеи, пожимание плечами или напряжение мышц живота.
Простые вокальные тики: хрюканье, кудахтанье, сопение, чириканье или прочищающие горло звуки.
Простые тики редко длятся дольше нескольких сотен миллисекунд.
- Сложные тики
Сложные тики задействуют несколько групп мышц или целых слов/предложений.
Примеры сложных двигательных тиков: прыжки, приседания, выполнение движений руками, вращение вокруг себя при ходьбе, многократное прикосновение или нюхание предмета, удержание тела в необычном положении.
Сложные моторные тики длятся дольше, чем простые - обычно несколько секунд или дольше.
Существует два специфических типа сложных двигательных тиков, которые часто вызывают беспокойство у родителей:
1. копропраксия, при которой тик проявляется в виде вульгарного непристойного жеста;
2. эхопраксия, при которой тик проявляется спонтанной имитацией чужих движений.
Сложные вокальные тики включают полную речь и язык, которые могут варьироваться от спонтанного произнесения отдельных слов или фраз, таких как "стоп" или "О, боже", до блокирования речи или бессмысленных изменений высоты, громкости или ритма голоса ребенка.
Специфические типы сложных вокальных тиков включают:
1. палилалию - повторение ребенком своих собственных слов;
2. копролалию - использование непристойных слов или оскорбительных терминов для определенных расовых или религиозных групп;
3. эхолалию - ребенок повторяет последнее слово или фразу другого человека.
- Сенсорные тики
Сенсорные тики встречаются реже, чем двигательные или вокальные, и проявляются в виде повторяющихся неприятных ощущений в горле, глазах или плечах. Пациент может резко ощутить щекотку, тепло, холод или сдавливающее чувство.
- Фантомные тики
Фантомные тики - наименее распространенный тип, при котором пациент как будто испытывает ощущения других людей. Прикосновение к другому объекту, вызывающему тревогу со стороны, может принести чувство облегчения.
Другие особенности тиков у детей
Тики у детей обычно возникают в виде приступов или чередующихся эпизодов, длящимися от нескольких секунд до нескольких часов.
Когда ребенок занят, например, чтением или выполнением домашних заданий, тик может быть менее выражен, и напротив - увеличиваться, когда малыш устал, болен или испытывает стресс.
У некоторых детей тики проявляются во время легких стадий сна.
Тяжелые сложные двигательные тики могут привести к физической травме (ребенок рискует повредить мышцы или суставы, переломать кости, упасть). Некоторые причиняют вред намеренно, нанося себе удары, в то время как у других это происходит случайно - от прикосновений к бритвенным лезвиям, заженным спичкам или другим опасным предметам.
Распространенность тиковых расстройств
Статистические данные, приводимые для тиковых расстройств, варьируются в том числе потому, что тики значительно различаются по степени тяжести, и у многих детей с легкими проявлениями подобные состояния просто не диагностируются.
Примеры распространенности среди населения Северной Америки:
- 3-20% - транзиторные тики (особенно среди детей в возрасте до десяти лет);
- 2-5% - хронические тиковые расстройства;
- 0,1-0,8% - синдром Туретта.
Шведское исследование, проведенное в 2003 году, показало, что у 6,6% Уппсальских школьников в возрасте 7-15 лет наблюдались тиковые расстройства, среди которых:
- 4,8% - транзиторные;
- 0,8% - хронические моторные;
- 0,5% - хронические вокальные;
- 0,6% - синдром Туретта.
Тики и сопутствующие заболевания
Одной из важных характеристик тиков является то, что они редко возникают сами по себе. Они часто сопровождаются другими расстройствами.
Частота наиболее распространенных сопуствтующих расстройств:
- синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) - 50%;
- обсессивно-компульсивное расстройство - 90%.
Другие психиатрические проблемы, которые часто протекают параллельно с тиками:
- расстройства импульсного контроля;
- школьная фобия;
- сенсорная гиперчувствительность;
- приступы ярости.
Причины тиков у детей
Причины тиков и тиковых расстройств до конца не изучены, но большинство исследователей считают, что они являются многофакторными или конечным результатом нескольких причин.
В начале XX века многие врачи под влиянием Фрейда считали, что тики вызываются истерией или другими эмоциональными проблемами, и лечили их с помощью психоанализа. Однако психоаналитическое лечение имело очень низкий процент успеха.
С 1970-х годов исследователи изучают генетические факторы при тиковых расстройствах и синдроме Туретта.
Что касается синдрома Туретта, то генетические факторы присутствуют примерно у 75% детей с диагнозом, причем 25% из них унаследовали генетические факторы от обоих родителей. Известно, что окружающая среда и наследственность пациента играют значительную роль в тяжести и течении синдром Туретта.
Некоторые врачи считают, что тики чаще развиваются у детей, перенесших определенные виды инфекций (обычно скарлатина или стрептококк), вызванных группой бета-гемолитических стрептококков. Эти расстройства иногда возникают вместе с детскими аутоиммунными заболеваниями.
Однако некоторые исследователи ставят под сомнение связь между стрептококковыми инфекциями и тиками на том основании, что у большинства детей в какой-то момент в раннем возрасте возникает стрептококковая инфекция, но у подавляющего большинства (95%) не развивается тиковое расстройство.
Симптомы тиков у детей
Нейровизуализационные исследования показали, что тиковые расстройства связаны с аномальными уровнями нейротрансмиттеров, известных как дофамин, серотонин и циклический АМФ в определенных частях мозга. Нейромедиатор - это химическое вещество, вырабатываемое организмом, которое передает нервные импульсы через промежутки между нервными клетками. В дополнение к аномалиям в производстве или поглощении этих химических мессенджеров, исследования изображений показывают, что кровоток и метаболизм в той части мозга, которая называется базальными ганглиями, ненормально низки.
Базальные ганглии - это группы нервных клеток, расположенных глубоко в головном мозге, которые управляют движением, а также эмоциями и некоторыми аспектами мышления. В отличие от низкого уровня кровотока в базальных ганглиях, двигательные области в лобно-височной коре головного мозга демонстрируют повышенный уровень активности.
Другие симптомы, которые могут быть связаны с тиками и тиковыми расстройствами, включают
- навязчивые мысли;
- трудности с концентрацией внимания или вниманием в школе;
- забывчивость;
- медлительность в выполнении заданий;
- потерю нити разговора.
Эти симптомы обычно рассматриваются как побочные эффекты прерывистого мышления или поведения, вызванные тиками.
Когда следует обратиться к врачу
Большинство случаев легких тиков не требует медикаментозного лечения и со временем пройдет самостоятельно. Врачи обычно рекомендуют членам семьи стараться игнорировать подобные проявления, поскольку поддразнивание или пристальное внимание к ним может лишь усугубить ситуацию.
Однако визит к врачу не следует откладывать, если:
- Ребенок отстает в школе из-за тиков.
- Тики влияют на взаимоотношения ребенка со сверстниками и взрослыми вне семьи.
- Ребенок не может заниматься повседневными делами (самостоятельное кормление, купание, одевание и т. д.).
- Ребенок упал, повредил себя или развил другие физические проблемы из-за тиков.
- Другие члены семьи имеют или имели тиковые расстройства.
- У ребенка недавно случился приступ фарингита или другой стрептококковой инфекции.
- У ребенка диагностировали ОКР, СДВГ или депрессию.
- Тики начались внезапно.
Постановка диагноза
Тиковые расстройства диагностируются путем исключения других возможностей. В одном исследовании сообщалось о средней задержке от 5 до 12 лет между первоначальными симптомами и правильным диагнозом.
Диагностика осложняется тем, что дети часто учатся маскировать свои тики путем преобразования их в более социально приемлемые или внешне добровольные движения или звуки.
1. Анамнез и физический осмотр
Первая часть медицинского обследования при тиках - это сбор анамнеза и общий физический осмотр.
Врач захочет узнать, есть ли в семейном анамнезе тики, был ли у ребенка диагностирован другой детский порок развития или психические расстройства, а также был ли у него недавно фарингит или аналогичная инфекция.
Физический осмотр поможет врачу исключить другие возможные диагнозы - такие, как:
- хорея Сиденхэма - самоограничивающееся двигательное расстройство, которое чаще всего поражает детей в возрасте 5-15 лет;
- другие двигательные расстройства;
- судорожные расстройства;
- энцефалит;
- нейросифилис;
- болезнь Вильсона - редкое наследственное заболевание, в результате которого медь задерживается в организме;
- шизофрения;
- отравление угарным газом;
- кокаиновая интоксикация;
- травмы головного мозга;
- церебральный паралич;
- побочные эффекты некоторых лекарств, особенно стимуляторов и противоэпилептических препаратов.
Врач может не наблюдать тики во время первого визита ребенка, часто потому, что юный пациент уже научился их подавлять или маскировать.
В некоторых случаях может быть назначено повторное обследование у врача, или же доктор может дать направление к детскому психиатру или неврологу для дальнейшего наблюдения.
Другой подход, который может быть использован для подтверждения диагноза, - это аудиозапись или видеозапись ребенка дома или в другой менее напряженной обстановке.
2. Психиатрические записи
Большинство детских психиатров применяют глобальную шкалу тяжести тиков, разработанную специалистами Йельского университета (YGTS).
Шкала была впервые опубликована в 1989 году и представляет собой полуструктурированное интервью - открытый набор вопросов, который позволяет родителям ребенка подробно описывать тики и другие симптомы, а не просто отвечать на короткие вопросы "да" или "нет".
3. Лабораторные тесты
Лабораторные тесты для диагностики тиков как таковых отсутствуют. Однако в некоторых случаях врач может назначить анализ крови, чтобы исключить болезнь Вильсона или другие метаболические нарушения, выдать направление на посев горла, если у ребенка недавно был фарингит горла.
4. Исследования изображений
Исследователи использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ), ПЭТ-сканирование и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) для изучения мозга пациентов с диагнозом синдром Туретта.
Лечение тиков у детей
После того как психоанализ был дискредитирован в 1970-х годах как средство лечения тиковых расстройств, некоторые врачи настоятельно рекомендовали использовать такие антипсихотические препараты, как галоперидол (Халдол).
Эти препараты, которые иногда называют нейролептиками, имеют серьезные побочные эффекты и, вероятно, будут взаимодействовать с другими лекарствами, которые ребенок может принимать.
Кроме того, тики все чаще признаются сложными явлениями, имеющими как эмоциональное, так и физическое проявление.
Лечение тиковых расстройств изменилось в начале 2000-х годов в сторону минимизации использования медикаментозных средств в пользу мультидисциплинарного подхода.
Подход к оценке состояния ребенка с тиковым расстройством заключается в следующем:
- Определение областей функционирования ребенка, которые наиболее сильно страдают от тиков, по шкале Йельского университета.
- Выявление сопутствующих заболеваний в случае их наличия.
Во многих случаях тики не так сильно влияют на жизнь ребенка, как СДВГ, ОКР или депрессия. СДВГ должен быть основной целью лечения у детей с диагнозом тикового расстройства и сопутствующего СДВГ.
- Ранжирование симптомов в порядке важности, чтобы сосредоточить лечение на тех из них, которые наиболее важны для ребенка и семьи.
- Упор на необходимость контроля тиков и умения с ними жить.
- Использование поведенческих и психотерапевтических подходов, а также лекарств.
- Вовлечение учителей пациента и других значимых взрослых, а также родителей, чтобы помочь контролировать симптомы и реакцию на лечение.
Применение лекарств
Как правило, врачи предпочитают избегать лекарств при лечении легких тиков; начинают лечение умеренных или тяжелых тиков с лекарств, которые имеют относительно мало побочных эффектов, и назначают более сильные препараты только в случае необходимости.
Дети, у которых посев горла или анализы крови дают положительный результат на стрептококковую инфекцию, лечатся антибиотиками, чаще всего пенициллином V.
Психотерапия
Психотерапия тиков и тиковых расстройств обычно включает в себя обучение о тиковых расстройствах и терапию для семьи, а также индивидуальное лечение для ребенка.
Американская Академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) призывает родителей избегать наказаний ребенка за тики, так как стыдливое или жесткое обращение повышает уровень эмоционального стресса пациента и обычно усугубляет состояние.
Наиболее распространенным типом индивидуальной психотерапии, используемой для лечения тиков, является когнитивно-поведенческая, которая включает:
- Массовая негативная практика
При такой форме поведенческого лечения ребенка просят выполнять тик намеренно в течение определенного периода времени, перемежающегося с периодами отдыха.
- Тренировка конкурирующей реакции
Это форма лечения двигательных тиков, при которой ребенка учат делать противоположные движения по отношению к тику.
- Самоконтроль
В процессе обучения ребенок ведет дневник, маленькую записную книжку для записи тиков. Предполагается, что это позволит снизить частоту приступов тика, повысив осознание их ребенком.
- Управление непредвиденными обстоятельствами
Этот подход лучше всего работает в домашних условиях и обычно осуществляется родителями. Ребенка хвалят или вознаграждают за то, что он не проявляет тики и заменяет их приемлемыми альтернативными формами поведения.
Хирургия
Хирургическое вмешательство применяется очень редко для лечения тиковых расстройств. Обычно к нему прибегают только в том случае, если тик не реагирует на лекарства и значительно мешает жизни пациента.
Однако некоторые пациенты были успешно пролечены с помощью стереотаксической хирургии, включающей высокочастотную стимуляцию таламуса.
Стереотаксическая хирургия включает в себя подход, который вычисляет углы и расстояния с внешней стороны черепа пациента, чтобы найти очень маленькие повреждения или структуры глубоко внутри мозга. Это позволяет хирургу удалять ткани или лечить поврежденные участки через гораздо меньшие разрезы.
Альтернативные методы лечения
Обсуждается место альтернативной или комплементарной терапии в лечении тиков. Одна группа китайских врачей сообщила об успешном лечении пациентов с помощью иглоукалывания. Однако группа исследователей, изучающих традиционную медицину на Бали, обнаружила ее неэффективность, а вторая группа из Университета Джона Хопкинса сообщила, что релаксационная терапия не оказывает статистически значимого эффекта при лечении детей с тиками.
Есть также некоторые доказательства того, что гинкго, женьшень и некоторые другие травы, обладающими стимулирующими свойствами, могут усиливать тяжесть тиков у детей и подростков.
Проблемы с питанием
Хотя некоторые диетологи предположили возможную связь между сахаром или пищевыми красителями и тяжестью тика, ни одно исследование не продемонстрировало такой связи.
Одно исследование, проведенное в Университете Канзаса, действительно обнаружило связь между потреблением кофеина (который содержится в напитках колы и некоторых других безалкогольных напитков, а также чая и кофе) и тяжестью тика у детей. Однако исследуемая выборка была довольно мала.
Прогноз
Прогноз довольно хороший. В большинстве случаев тики уменьшаются по степени тяжести и в конечном итоге исчезают по мере взросления ребенка. Даже при синдроме Туретта около 85% детей обнаруживают, что их тики уменьшаются или полностью исчезают во время или после подросткового возраста.
Тики, которые сохраняются после подросткового возраста, обычно становятся постоянными.
К факторам, связанным с более неблагоприятным прогнозом для всех тиковых расстройств, относятся следующие:
- история осложнений при рождении ребенка;
- хронические физические заболевания в детском возрасте;
- физическое или эмоциональное насилие в семье или история семейной нестабильности;
- воздействие анаболических стероидов или кокаина;
- сопутствующие психические расстройства или расстройства развития.
Профилактика
Нет известных способов предотвратить тики или тиковые расстройства.
В некоторых случаях родителям может быть полезно контролировать потребление ребенком колы, чая со льдом, других напитков, содержащих кофеин, и некоторых травяных чаев.
Reference - healthofchildren.com/T/Tics.html
На платформе Vikids вы можете: