Факторы риска и симптомы развития рака молочной железы у женщин. Стадирование и лечение.

Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ), или рак груди — злокачественная опухоль, развивающаяся из недифференцированных клеток железистой ткани. РМЖ является многофакторным заболеванием, обусловленным сложным взаимодействием между экологическими, эндокринными/репродуктивными и генетическими факторами риска, занимает второе место после меланомы по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин. Рак груди занимает второе место по количеству смертей после рака легких среди женского населения. Ежегодно в мире выявляется 1 250 000 случаев заболевания раком молочной железы, среди них 65 000 в России. В последнее время отмечается снижение смертности от РМЖ благодаря своевременной диагностике и развитию новых эффективных методов лечения, однако, несмотря на это, метастатическая форма рака груди все еще остается неизлечимой. Для своевременного выявления данного заболевания необходим регулярный скрининг пациентов, состоящих в «группе риска».

Было доказано, что для женщин старше 40-45 лет скрининговая маммография является эффективным методом выявления РМЖ на ранней стадии. На сегодняшний день, важнейшим фактором, влияющим на дальнейший прогноз и тактику лечения пациентов с раком груди, является стадирование заболевания.

Стадирование рака молочной железы

Стадирование рака молочной железы основано на системе TNM (tumor-nodes-metastases) и включает в себя определение трех факторов:

• Т — размер первичной опухоли и ее распространенность в прилежащие ткани
• N — состояние лимфатических узлов
• M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов

Числа и буквы после T, N и M дают более подробную информацию о каждом факторе. В 2018 году AJCC (прим. Американский объединённый онкологический комитет) обновил список рекомендаций по постановке РМЖ, добавив новые факторы стадирования:

• степень злокачественности опухоли
• статус эстрогенового и прогестеронового рецепторов
• количество продуцируемого опухолевыми клетками белка HER2 (прим. рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2 типа)
• Oncotype DX Test — генетический тест, направленный на анализ активности группы генов, которые влияют на поведение опухоли и ее реакцию на лечение.

Новые критерии позволяют проводить более точное стадирование РМЖ.

Стадия 0

К ней относятся неинвазивные опухоли молочной железы, например, протоковая карцинома in situ. Нулевая стадия означает, что опухоль находится в канале, или одной дольке молочной железы. Хорошо поддается лечению.

Стадия I

Характеризуется инвазией опухоли в окружающие ткани, делится на две подстадии - IA и IB.

• IA – диаметр опухоли не превышает 2 см, нет распространения за пределы груди.
• IB – отсутствие опухолевого узла в молочной железе, но наличие групп опухолевых клеток в подмышечных лимфатических узлах по 0,2-2 мм.

Стадия II

Стадия II делится на подстадии IIA и IIB:

• На стадии IIA опухолевый узел в молочной железе либо отсутствует, либо менее 2 см, но опухолевые клетки (более 2 мм) определяются в 1-3 подмышечных лимфатических узлах; или опухоль диаметром от 2 до 5 см и не распространяется в подмышечные лимфатические узлы.
• На стадии IIB опухолевый узел от 2 до 5 см и опухолевые клетки (до 2 мм) определяются в 1-3 подмышечных лимфатических узлах; или опухоль больше 5 см, но не распространяется в подмышечные лимфатические узлы.

Стадия III

Этап III разделен на подстадии IIIA, IIIB и IIIC.

• IIIA — опухолевый узел не обнаружен, или размером до 2 см, однако имеются метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах; либо опухоль больше 5 см, но опухолевые клетки (0,2-2 мм) определяются в 1-3 подмышечных лимфатических узлах.
• IIIB — Опухоль любого размера, охватывает грудную стенку и кожу груди, изъязвляется. Поражены до 9 шт. подмышечных и окологрудных лимфатических узлов.
• IIIC — опухоль прорастает грудную стенку, охватывает более 10 подмышечных лимфатических узлов, поражает над-и подключичные лимфоузлы. На этой стадии различают операбельный и неоперабельный рак. Отдаленные метастазы отсутствуют.

Стадия IV

Опухоль распространяется за пределы молочной железы и близлежащих лимфатических узлов в легкие, отдаленные лимфатические узлы, кожу, кости, печень, или головной мозг.

Более подробная информация о системе TNM

Т — размер первичной опухоли

TX — оценке не подлежит

T0 — отсутствие данных о первичной опухоли

Тis — карцинома «in situ»

T1-T4 — размер и степень распространенности опухоли, чем выше число, тем больше размер и инвазия прилежащих структур

N — вовлечение регионарных лимфатических узлов

NX — не подлежат оценке

N0 — метастазы в лимфатических узлах не обнаружены

N1 — N3 количество и степень вовлеченности лимфатических узлов

M — отдаленные метастазы

MX — не подлежат оценке

M0 — отсутствуют

M1 — имеются

Стадии РМЖ.

Факторы риска развития РМЖ

Пик заболеваемости РМЖ приходится на период постменопаузы и составляет до 75 % всех случаев. У женщин моложе 35 лет заболеваемость составляет менее 5 % и зачастую носит наследственный характер. Различают следующие основные факторы риска:

• отягощенный семейный анамнез (мутации гена BRCA, или других генов)
• ранний возраст менархе и частые сбои менструального цикла
• отсутствие грудного вскармливания
• поздние первые роды (в возрасте старше 26–30 лет), или отсутствие родов
• нерегулярность половой жизни
• наличие абортов, особенно до 1-х родов
• позднее наступление менопаузы
• ожирение в постменопаузе
• сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни
• гипотиреоз
• воздействие радиации на органы грудной клетки
• фиброзно-кистозная болезнь и доброкачественные опухоли молочной железы
• Высокая плотность ткани молочной железы

У женщин репродуктивного возраста отягощенный гинекологический анамнез и раннее менархе являются основными факторами риска развития РМЖ. В период постменопаузы основную роль в развитии РМЖ играют ожирение и сахарный диабет 2 типа.

Факторы риска и патогенез рака молочной железы (взято из статьи Кулигиной Е. Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы //Практическая онкология. – 2010)

Молекулярные подтипы РМЖ

Опухоли молочной железы в зависимости от цитокератинов (прим. белки внутриклеточных промежуточных филаментов цитоскелета эпителиальных клеток), которые в них экспрессируются, делят на два типа “люминальные” и “базальные”, которые, в свою очередь можно разделить на 4 подтипа:

1. Люминальный А, частота встречаемости – 30 45%. Являются эстроген зависимыми опухолями, для них характерны высокая степень дифференцировки и низкий пролиферативный индекс, HER2- негативны. Обладают наилучшим прогнозом, к ним относят большинство BRCA2-ассоциированных РМЖ.
2. Люминальный B, частота встречаемости – 14 18%. Эстроген зависимые низкодифференцированные агрессивные опухоли с высоким пролиферативныим индексом, HER2- позитивны. Характеризуются большим размером опухоли и вовлечением лимфатических узлов. Обладают худшим прогнозом, существует большая вероятность рецидивов.
3. Базальный, или «трижды негативный», частота встречаемости – 27 39%. Эстроген независимые низкодифференцированные высокоагрессивные опухоли с высоким пролиферативным индексом HER2- негативны. Для них характерны большой размер опухоли, вовлечение лимфатических узлов, яденный плейоморфизм и некрозы. Обладают самым наихудшим прогнозом из всех подтипов РМЖ за счет большой вероятности метастазирования.
4. ERBB2 (HER2) - позитивный, частота встречаемости – 8 15%. Эстроген независимые низкодифференцированные агрессивные опухоли с высоким пролиферативным индексом, HER2- позитивны. Характеризуются большим размером опухоли, вовлечением лимфатических узлов, велика вероятность негативного исхода.

Симптомы рака молочной железы

В большинстве случаев успешное лечение зависит от обнаружения образования на самой ранней стадии. Для этого необходимо проходить регулярный скрининг и проводить самообследование. Самый распространенный симптом рака молочной железы – дополнительное образование в груди, оно может быть как безболезненным, твердым, с неровными краями, так и болезненным, мягким и округлым. При самостоятельном обнаружении любого уплотнения в молочной железе необходимо пройти обследование у специалиста. Также существуют и другие симптомы РМЖ:

• Припухлость всей груди, или ее части
• Раздражение кожи (похожее на «апельсиновую корку»)
• Боль в груди, или сосках
• Втяжение сосков
• Покраснение, бледность сосков или кожи груди
• Прозрачные, или кровянистые выделения из сосков
• Увеличение подмышечных лимфатических узлов

Данные симптомы характерны и для других патологий молочных желез, но при их обнаружении вне зависимости от причины важно сходить на консультацию к специалисту.

Скрининг РМЖ

При обнаружении у себя факторов риска необходимо регулярно проходить комплекс диагностических мероприятий, направленный на выявление РМЖ на ранних стадиях, а именно:

• обследование молочных желёз у маммолога начиная с 25 лет раз в 6 месяцев
• маммография с 25 лет раз в 6-12 месяцев

магнитно-резонансная томография грудной клетки с 25 лет раз в 6-12 месяцев

• самообследование молочных желёз с 18 лет ежемесячно
• профилактическая мастэктомия после 35 лет
• профилактическая овариэктомия после 40 лет
• регулярная сдача анализа на онкомаркер СА125

Соблюдение правильной тактики обследования и применение соответствующих методик позволяют поставить правильный диагноз в кратчайшие сроки.

Лечение РМЖ

С каждым годом появляются все новые способы эффективного лечения РМЖ. Выбор тактики лечения напрямую зависит от совокупности следующих факторов:

• Молекулярный тип РМЖ
• Стадия, которая определяется с учетом размера образования и распространенности опухолевого процесса
• Возраст и сопутствующие заболевания

Существуют следующие виды лечения РМЖ:

• Хирургический, который подразумевает либо мастэктомию (прим. удаление всей груди), или лумпэктомию (прим. удаление опухолевого узла и прилежащих тканей) Существуют различные типы мастэктомии и лампектомии.
• Лучевая терапия, в которой для уничтожения раковых клеток используются высокие дозы облучения (радиации)
• Химиотерапия, направленная на подавление опухолевых клеток специальными препаратами, зачастую вызывают побочные эффекты, такие как тошнота, выпадение волос, ранняя менопауза, усталость.
• Гормонотерапия, в которой используются препараты для подавления гормонов, ответственных за рост клеток рака молочной железы.
• Таргетная терапия, направленная на блокировку специфичесткого белка HER2. Ее проводят с помощью препарата моноклональных антител трастузумаба.

Регулярный скрининг позволяет выявить опухоль молочной железы на неинвазивной стадии, когда она лучше всего поддается лечению. Однако, необходимо помнить, что скрининг сам по себе не предотвращает рак. Пациентам с высоким риском развития РМЖ необходим комплекс превентивных мероприятий, например, при наличии мутации гена BRCA необходимо хирургическое удаление груди и яичников, а при ожирении – изменение образа жизни (диета, физические упражнение, потеря веса).

Таким образом, для предупреждения рака молочной железы необходимо его выявление на ранней стадии заболевания и проведение комплекса мероприятий, направленных на снижение рисков его развития.

Использованная литература:

National Comprehensive Cancer Network et al. Breast cancer Clinical Practice Guidelines in Oncology //Journal of the National Comprehensive Cancer Network: JNCCN. – 2003. – Т. 1. – №. 2. – С. 148.

DeSantis C. et al. Breast cancer statistics, 2013 //CA: a cancer journal for clinicians. – 2014. – Т. 64. – №. 1. – С. 52-62.

Nelson H. D. et al. Effectiveness of breast cancer screening: systematic review and meta-analysis to update the 2009 US Preventive Services Task Force Recommendation //Annals of internal medicine. – 2016. – Т. 164. – №. 4. – С. 244-255.

Кулигина Е. Ш. Эпидемиологические и молекулярные аспекты рака молочной железы //Практическая онкология. – 2010. – Т. 11. – №. 4. – С. 203-216.

Синкина Т. В., Петрова В. Д., Лазарев А. Ф. Современные представления о факторах риска рака молочной железы //Российский биотерапевтический журнал. – 2009. – Т. 8. – №. 1.