Что такое медикаментозное подавление иммунитета?
Медикаментозное подавление иммунитета, также известное как медикаментозная иммуносупрессия, относится к нарушению функции иммунной системы в результате применения лекарств при лечении системных заболеваний. Обычно проявляется как рецидивирующие, тяжелые, необычные или оппортунистические инфекции.
Существует несколько лекарств, используемых для лечения дерматологических заболеваний, которые в той или иной степени влияют на иммунную систему.
Хроническое медикаментозное подавление иммунитета по другим причинам (например, для предотвращения отторжения у пациентов с трансплантацией органов) также связано с рядом дерматологических осложнений.
Кто получает медикаментозное подавление иммунитета?
К основным лекарственным средствам, используемым в дерматологии и вызывающим значительное медикаментозное подавление иммунитета, относятся:
- Азатиоприн
- Циклоспорин
- Микофенолат мофетил
- Циклофосфамид
- Системные кортикостероиды, такие как преднизон.
Иммунодепрессанты
Другие лекарства, которые приводят к более мягкому нарушению иммунной функции, особенно в сочетании с другими агентами, включают:
- Метотрексат
- Биологические агенты
Метотрексат
Примерами биологических агентов являются:
- Антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО) альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб)
- Антитела к интерлейкину (IL) 12/23 (устекинумаб)
- Антитела к IL 17 (секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб)
- Антитела к рецептору IL 4 (дупилумаб)
- Иммуноглобулин (Ig) Е антитела (омализумаб)
- Ингибиторы рецепторов Янус-киназы (JAK) (тофацитиниб)
- Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФД) Е4 (апремиласт).
Биологические агенты
Иммуносупрессивная терапия применяется при различных дерматологических состояниях, включая псориаз, атопический дерматит, аутоиммунные буллезные заболевания и кожную красную волчанку. У некоторых пациентов медикаментозное подавление иммунитета включает в себя несколько агентов с синергетическим действием на подавление иммунитета.
Что вызывает медикаментозное подавление иммунитета?
Медикаментозное подавление иммунитета может происходить по одному или нескольким механизмам, в том числе:
- Ингибирование Т-клеток - с помощью циклоспорина и, в меньшей степени, кортикостероидов
- Ингибирование цитокинов - кортикостероидами (их основной механизм) и биологическими агентами
- Антиметаболическое нарушение функции и продукции иммунных клеток - с азатиоприном, микофенолатом мофетила и в меньшей степени метотрексатом
- Алкилирующие агенты, которые нарушают функцию и выработку иммунных клеток, такие как циклофосфамид.
Каковы клинические особенности медикаментозного подавления иммунитета?
Медикаментозное подавление иммунитета может привести к бактериальным, вирусным, грибковым или паразитарным инфекциям, причем различные лекарства предрасполагают к определенным типам организмов. Многие из них приводят к кожным заболеваниям или признакам, в частности бактериальным абсцессам, опоясывающему герпесу, простому герпесу, цитомегаловирусу и вирусным бородавкам.
Бактериальные инфекции
Бактериальные инфекции,связанные с медикаментозным подавлением иммунитета, включают:
- Виды микобактерий
- Виды листерий
- Виды стафилококков
- Виды нокардии
- Кишечная палочка
- Виды сальмонелл
- Legionella pneumophilia
- Clostridium difficile.
Вирусные инфекции
Вирусные инфекции,связанные с медикаментозным подавлением иммунитета, включают:
- Вирус гепатита В
- Вирус гепатита С
- Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
- Грипп
- Вирус ветряной оспы (VZV) (ветряная оспа, опоясывающий лишай)
- Вирус простого герпеса (ВПГ)
- Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ)
- Вирус папилломы человека (ВПЧ), который может быть приобретен половым путем (генитальные бородавки) или несексуальным путем (вирусные бородавки)
- Цитомегаловирус.
Грибковые и паразитарные инфекции
Грибковые и паразитарные инфекции,связанные с медикаментозным подавлением иммунитета, включают:
- Виды Кандиды
- Гистоплазмоз
- Вид Aspergillus
- Виды криптококков
- Патогенный паразитический грибок
- Бластомикозы
- Пневмоцистная распространенные хирургические
- Toxoplasma gondii.
Хроническое медикаментозное подавление иммунитета в высоких дозах связано с неинфекционными дерматологическими проблемами, такими как акне, увеличение десен, гипертрихоз и индукция рака кожи, в частности плоскоклеточного рака кожи.
Каковы осложнения медикаментозного подавления иммунитета?
Инфекции, связанные с медикаментозным подавлением иммунитета, могут вызывать серьезную заболеваемость и потенциально смертность, особенно у лиц с плохим функциональным состоянием в исходном состоянии. Иммуносупрессивная терапия также может изменить клинические особенности инфекции, затрудняя ее диагностику.
Развитие серьезной инфекции может привести к принятию сложных клинических управленческих решений относительно иммуносупрессивного лечения основного заболевания.
Медикаментозное подавление иммунитета препятствует введению живых вакцин - поскольку они могут быть опасными и ограничивает эффективность других вакцин. Если это практично, то лучше всего сделать любые рекомендуемые прививки до начала лечения иммуносупрессивными препаратами.
Как диагностируется медикаментозное подавление иммунитета?
Медикаментозное подавление иммунитета - это клинический диагноз, основанный на известных эффектах лекарств пациента.
Для количественной оценки степени медикаментозного подавления иммунитета можно измерить реакцию антител до и после вакцинации против пневмококка. Однако это преимущественно оценка гуморального иммунитета, а не клеточно-опосредованного иммунитета, и выполняется редко.
Каково лечение медикаментозного подавления иммунитета?
Эффекты медикаментозного подавления иммунитета могут быть ограничены принятием профилактических мер, таких как:
- Обновление прививок до начала иммуносупрессии
- Ежегодная вакцинация против гриппа
- Скрининг на инфекции или иммунитет к специфическим патогенам до начала лечения (например, туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ)
- Просвещение пациентов относительно риска инфекций и необходимости оперативного медицинского лечения
- Консультация специалиста и управление рисками перед международной поездкой.
Антибиотики, противовирусные препараты (например, ацикловир) или противогрибковые препараты следует назначать незамедлительно в ответ на симптомы и признаки инфекции.
Если инфекции являются тяжелыми или рецидивирующими, иммуносупрессивную терапию, возможно, потребуется уменьшить или прекратить, а также рассмотреть варианты альтернативного медикаментозного лечения.
Каков результат медикаментозного подавления иммунитета?
Медикаментозное подавление иммунитета имеет переменный прогноз. Это может быть основано на характеристиках препарата, пациента и лечащегося заболевания.
Характеристики препарата включают в себя:
- Тип лекарства
- Доза лекарства
- Продолжительность лечения
- Синергетический эффект нескольких иммуносупрессивных препаратов.
Характеристики пациента включают в себя:
- Их исходное функциональное состояние
- Их возраст
- Показания к иммуносупрессивной терапии
- Их сопутствующие заболевания и статус вакцинации
- Их приверженность профилактическим мерам и управлению.
Низкодозированная одноагентная иммуносупрессивная терапия в течение короткого периода времени несет лишь незначительный риск серьезной инфекции и смертности.
References
- Meyer K, Decker C, Baughman R. Toxicity and monitoring of immunosuppressive therapy used in systemic autoimmune diseases. Clin Chest Med 2010; 31: 565–88. DOI: 10.1016/j.ccm.2010.05.006.PubMed
- Leis-Dosil VM, Prats-Caelles I. Practical management of immunosuppressants in dermatology. Dermatology 2018; 109: 24–34. DOI: 10.1016/j.ad.2017.05.005. PubMed
- Aslam A, Griffiths C. Drug therapies in dermatology. Clin Med 2014; 14: 47–53. doi: 10.7861/clinmedicine.14-1-47. PubMed Central
- Wiseman A. Immunosuppressive medications. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11: 332–43. doi: 10.2215/CJN.08570814. PubMed Central
- Orlicka K, Barnes E, Culver E. Prevention of infection caused by immunosuppressive drugs in gastroenterology. Ther Adv Chronic Dis 2013; 4: 167–185. doi: 10.1177/2040622313485275. PubMed Central
- Schmied E, Dufour JF, Euvrard S. Nontumoral dermatologic problems after liver transplantation. Liver Transpl 2004; 10: 331. DOI: 10.1002/lt.20089. PubMed
- Dixon WG, Kezouh A, Bernatsky S, Suissa S. The influence of systemic glucocorticoid therapy upon the risk of non-serious infection in older patients with rheumatoid arthritis: a nested case-control study. Ann Rheum Dis 2011; 70: 956. DOI: 10.1136/ard.2010.144741.PubMed
- Plotkin SA. Correlates of protection induced by vaccination. Clin Vaccine Immunol 2010; 17: 1055. DOI: 10.1128/CVI.00131-10. PubMed
- Beaugerie L, Kirchgesner J. Balancing benefit vs risk of immunosuppressive therapy for individual patients with inflammatory bowel diseases. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17: 370–9. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.07.013.PubMed