Светлые пятна на коже у ребенка или пятнистый лентигинозный невус

Что такое макула с кофе с молоком?

Макула цвета кофе с молоком - это распространенное родимое пятно, представляющее собой гиперпигментированный участок кожи с четкой границей и диаметром > 0,5 см. Это также известно как ограниченный гипермеланоз кофе с молоком, пятно фон Реклингхаузена.

Макулы с кофе с молоком

У кого появляются пятна цвета кофе с молоком?

Пятна цвета кофе с молоком обычно присутствуют при рождении (врожденные) или появляются в раннем младенчестве. Иногда они проявляются позже в младенчестве, особенно после пребывания на солнце, которое затемняет цвет.

Они могут быть изолированными или ассоциированными с системными заболеваниями, такими как нейрофиброматоз (НФ), синдром МакКьюна-Олбрайта, синдром Легиуса и синдром Нунан с синдромом множественного лентиго.

Общая распространенность пятен цвета кофе с молоком зависит от расы:

• 0,3% европеоидов
• 0,4% китайцев
• 3% латиноамериканцев
• 18% афроамериканцев.

Изолированные пятна цвета кофе с молоком всегда одиночные. Более 3 у европеоида или более 5 у афроамериканца являются редкостью и требуют систематической оценки, направления к специалистам и тщательного наблюдения.

Что вызывает появление пятен цвета кофе с молоком?

Коричневый цвет пятна цвета кофе с молоком обусловлен пигментом меланином, который вырабатывается в коже клетками, называемыми меланоцитами.

• Эпидермальные меланоциты изолированного пятна цвета кофе с молоком имеют избыточное количество меланосом (внутриклеточных гранул пигмента). Это известно как эпидермальный меланотический гипермеланоз.
• Пятна цвета кофе с молоком, связанные с NF типа 1 и синдромом Леопарда, имеют повышенную пролиферацию эпидермальных меланоцитов (эпидермальная меланоцитарная гиперплазия).
• Пятно цвета кофе с молоком не классифицируется как врожденный меланоцитарный невус.

Множественные пятна цвета кофе с молоком связаны с несколькими генетическими синдромами.

Нейрофиброматоз 1 типа

Около половины пациентов с нейрофиброматозом типа 1 (NF1) имеют наследственную мутацию гена NF1 на хромосоме 17. NF1 кодирует нейрофибромин, ген-супрессор опухоли. Другие имеют спорадическую мутацию того же гена.

Нейрофиброматоз 2 типа

Как и при NF1, одинаково часто встречаются аутосомно-доминантные и спорадические мутации гена NF2. Ген NF2 кодирует белок Merlin, физиологическая функция которого все еще исследуется.

Синдром Легиуса

Синдром Легиуса вызывается мутацией гена SPRED, который обычно контролирует путь RAS и взаимодействует с нейрофибромином.

Синдром МакКьюна Олбрайта

Синдром МакКьюна-Олбрайта вызывается мутацией белка Gs, активирующего аденилатциклазу.

Синдром Нунана с множественными лентиго

Синдром Нунана с множественным лентиго обусловлен аутосомно-доминантным наследованием мутированного гена PTPN11 на хромосоме 12. Ген кодирует протеинтирозинфосфатазу SHP-2.

Следующие три синдрома встречаются гораздо реже, чем описанные выше.

Синдром Ватсона

Синдром Ватсона связан с мутацией гена NF1 или, по крайней мере, аллелен NF1, или вызван мутацией смежных генов с NF1.

Синдром Блума

Синдром Блума возникает из-за аутосомно-рецессивной мутации гена BLM на хромосоме 15. Продуктом гена является геликаза ДНК, фермент, необходимый для репарации ДНК для предотвращения поломки хромосом.

Синдром Сильвера-Рассела

Есть несколько генетических аномалий, связанных с синдромом Сильвера-Рассела. Две наиболее распространенные аномалии:

• Отсутствие метилирования в процессе генетического импринтинга генов H19 и IGF2 на хромосоме 11, отвечающих за нормальный рост клеток; эта аномалия обнаруживается в 30% случаев синдрома Сильвера-Рассела.
• Наследование обеих хромосом 7 от матери (материнская однородительская дисомия).

Каковы клинические особенности пятен «кофе с молоком»?

Пятна «кофе с молоком»:

• Имеют светло-коричневый цвет
• Пигмент распределяется равномерно.
• Они хорошо очерчены с гладкой или неровной границей.
• Их форма либо круглая, либо овальная.

Распределение и конфигурация пятен цвета «кофе с молоком» могут указывать на основной синдром.

НФ1

NF1 сильно различается по внешнему виду. Основными 2 критериями консенсуса Национального института здравоохранения (NIH) для диагностики NF1 являются:

• 6 и более пятен цвета «кофе с молоком» диаметром > 5 мм у детей и > 15 мм у взрослых; они могут быть на туловище или конечностях
• Подмышечные или паховые веснушки: это небольшие пятна цвета кофе с молоком, имеющие такой же микроскопический вид.

Есть еще 5 критериев NIH.

• Кожные нейрофибромы (> 2) или плексиформная нейрофиброма (> 1).

- Кожные нейрофибромы присутствуют у > 90% взрослых с NF1. Это мягкие опухоли, которые перемещаются вместе с кожей, безболезненны и не имеют злокачественного потенциала.
- Плексиформные нейрофибромы обнаруживаются у 25% пациентов с НФ1. Они представляют собой мягкие, болезненные, гиперпигментированные бляшки и иногда имеют избыточное оволосение (гипертрихоз). Если они достаточно велики, они могут вызвать искажение окружающих структур. Плексиформные нейрофибромы имеют потенциал для злокачественной трансформации.

• Узелки Лиша на радужной оболочке (> 2).

• Глиома зрительного пути.

• Костная дисплазия: клиновидная дисплазия; истончение и искривление длинных костей; псевдоартроз.

• Родственники первой степени родства с диагнозом НФ 1 по этим критериям.

Для постановки рабочего диагноза нейрофиброматоза необходимы как минимум два критерия. Окончательный диагноз ставится при подтверждении наличия генетической мутации.

NF тип 2

NF2 проявляется односторонней или двусторонней акустической шванномой (вестибулярная шваннома). У пациентов появляются проблемы со слухом, звон в ушах (звон в ушах) и головокружение. К 30 годам почти все пациенты с NF2 имеют двустороннюю вестибулярную шванному.

• Другие опухоли нервной системы при NF2 включают шванномы черепных и периферических нервов, менингиомы, эпендимомы и астроцитомы.
• 60–80% пациентов с NF2 страдают пресенильными задними субкапсулярными хрусталиковыми помутнениями (катарактами).
• Основным поражением кожи, возникающим при NF2, является эластичная, плотная, четко очерченная подкожная нейрилеммома. Пятна цвета кофе с молоком встречаются реже.

Синдром Легиуса

Пациенты с синдромом Легиуса имеют множественные пятна цвета кофе с молоком (> 5 мм у детей и> 15 мм у взрослых). Подмышечные веснушки встречаются реже.

В редких случаях у них может быть макроцефалия, когнитивные нарушения и несколько врожденных пороков развития, таких как нунан-подобное лицо, воронкообразная/килевидная деформация грудной клетки и липомы.

Синдром МакКьюна Олбрайта

Пятна цвета кофе с молоком при синдроме МакКьюна-Олбрайта меньше, чем при НФ1, с более неровными границами. Они классически находятся на средней линии.

Клинический диагноз синдрома МакКьюна-Олбрайта устанавливается по триаде отклонений:

• Полиоссальная или монооссальная фиброзная дисплазия
• Пятна кофе с молоком
• Гиперфункциональные гормональные расстройства, такие как преждевременное половое созревание, гипертиреоз, гиперкортицизм, гипероматотропизм и гипофосфатемический рахит.

Синдром Нунана с множественными лентиго

Синдром Нунана с множественным лентиго также известен как синдром ЛЕОПАРДА; L синдрома LEOPARD относится к выраженным лентиго. Это множественные < 5 мм, четко очерченные коричневые пятна, покрывающие всю кожу без вовлечения слизистых оболочек. Они появляются при рождении и продолжают увеличиваться в количестве до полового созревания.

LEOPARD — это аббревиатура, обозначающая клинические данные, необходимые для постановки диагноза:

• Лентиго
• Нарушения проводимости электрокардиограммы
• Глазной гипертелоризм
• Легочный стеноз
• Аномалии половых органов
• Задержка роста
• Нейросенсорная глухота.

У пациентов с синдромом Нунан с множественными лентиго могут также развиваться пятна цвета кофе с молоком, пороки развития ногтей и гиперэластичность кожи.

Синдром Ватсона

Синдром Ватсона встречается крайне редко: в период с 1960-х по начало 1990-х годов описано всего 4 семьи. Их пятна цвета кофе с молоком при синдроме Ватсона имели сходные характеристики с НФ1. Другими признаками синдрома Ватсона являются:

• Стеноз клапана легочной артерии
• Умственная отсталость
• Невысокий рост
• Относительная макроцефалия
• Узелки Лиша на радужке
• Нейрофибромы.

Синдром Блума

Пятна цвета кофе с молоком не являются основным клиническим признаком синдрома Блума. Основные характеристики синдрома Блума:

• Дефицит роста
• Иммунодефицит
• Злокачественные новообразования
• Склонность к сахарному диабету
• Отличительные узкие фации
• Высокий голос
• Гипогонадизм и/или бесплодие.

Синдром Сильвера-Рассела

Несмотря на то, что пятна цвета кофе с молоком не являются существенными для диагностики, они часто встречаются у детей с синдромом Сильвера-Рассела. В основном они локализуются на груди, животе и конечностях.

Основными признаками синдрома Сильвера-Рассела являются:

• Тяжелая задержка внутриутробного и постнатального роста
• Относительная макроцефалия
• Маленькое треугольное лицо и выступающий лоб
• Другие врожденные пороки развития, в том числе клинодактилия V, гемигипоплазия, микрогнатия и аномалии уха.

Как диагностируется пятно цвета кофе с молоком?

Пятна цвета кофе с молоком диагностируются клинически. Если они значительны по количеству и размеру, следует провести полное клиническое обследование, чтобы определить, может ли присутствовать сопутствующий синдром.

Синдромы могут быть диагностированы по их клиническим проявлениям или с помощью генетического тестирования.

Как лечить пятна «кофе с молоком»?

Для лечения пятен цвета кофе с молоком не требуется медицинской помощи. Лазеры, которые, как сообщается, успешно удаляют пятна цвета кофе с молоком, включают:

• Импульсный лазер на красителе
• Er: YAG-лазер
• Лазер Nd: YAG с модуляцией добротности
• Рубиновый или александритовый лазер с модуляцией добротности.

Результаты противоречивы. Одна группа обнаружила, что поражения с неровным краем реагируют лучше, чем с гладкими, четко очерченными краями. Риски лазерной хирургии включают временную/постоянную гиперпигментацию, гипопигментацию и рубцевание.

Лечение основных синдромов может быть сложным и требовать мультидисциплинарной помощи.

Каков результат удаления пятен цвета кофе с молоком?

Без лечения пятна цвета кофе с молоком остаются на всю жизнь. Результаты от лазеров не имеют сто процентный эффект. Однако у тех, кто ответил на начальное лечение, частота рецидивов, как сообщается, низкая.

References

1. Lapeere H. Hypomelanoses and hypermelanosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Jeffell DJ. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p.622–40

2. Hernandez JA, Morelli JG. Birthmarks of potential significance. NeoReviews. 2003; 4 (10): e263–9.

3. Stulberg DL, Clark N, Tovey D. Common hyperpigmentation disorders in adults: Part I. Diagnostic approach, café-au-lait macules, diffuse hyperpigmentation, sun exposure, and phototoxic reaction. Am Fam Physician. 2003; 68: 1955–60.

4. The Society for Pediatric Dermatology. Basic dermatology curriculum [Internet]; Genetic skin diseases [updated 2015 March 1; cited 2015 Oct 5]; [about 3 screens]. Available from: https://www.aad.org/education/basic-derm-curriculum/suggested-order-of-modules/genetic-skin-diseases

5. Department of Dermatology Hokkaido University. Neurocutaneous syndrome [Internet]; [cited 2015 Oct 5]; [about 15 screens]; Available from: http://www.derm-hokudai.jp/shimizu-dermatology/pdf/20-06.pdf

6. Benelli E, Bruno I, Belcaro C, Ventura A, Berti I. Legius syndrome: Case report and review of literature. Italian Journal of Pediatrics. 2015; 41 (8): 4 pages.

7. Allanson JE, et al. Watson syndrome: is it a subtype of type 1 NF? J Med Genet. 1991; 28: 752–6.

8. Bhisitkul RB, Rizen M. Bloom syndrome: Multiple retinopathies in a chromosomal breakage disorder. Br J Ophthalmol. 2004; 88: 354–7.

9. Eggermann T, Matthias B, Binder G, Spengler S. Silver-Russell syndrome: genetic basis and molecular genetic testing. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010; 5 (19): 8 pages.

10. D Gareth Evans. NF type 2: A clinical and molecular review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2009; 4 (16): 11 pages.

11. D Gareth Evans. Neurofibromatosis 2 GeneReview [Internet]; [updated 2011 Aug 18; cited 2015 Oct 27]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1201/

12. James WD. Café-au-lait spots treatment and management [Internet]; [updated 2014 Nov 04; cited 2015 Oct 26]; Available from: http://emedicine.medscape.com/article/911900-treatment

13. Belkin DA, Neckman JP, Jeon H, Friedman P, Geronemus RG. Response to Laser Treatment of Café au Lait Macules Based on Morphologic Features. JAMA Dermatol. Published online August 30, 2017. doi:10.1001/jamadermatol.2017.2807. Journal.

14. https://dermnetnz.org/topics/cafe-au-lait-macule