Врожденная гиперплазия надпочечников: причины, симптомы и методы лечения
Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) относится к группе генетических нарушений, которые поражают надпочечники - органы, вырабатывающие жизненно важные для организма гормоны. Среди них:
- кортизол,регулирующий реакцию организма на болезнь или стресс;
- минералокортикоиды, такие как альдостерон, которые регулируют уровень натрия и калия;
- андрогены, такие как тестостерон, которые являются мужскими половыми гормонами.
У людей, страдающих ВГН, отсутствует один из ферментов, необходимых для выработки выше перечисленных гормонов. Хотя лечения от врожденной гиперплазии надпочечников нет, при правильной терапии большинство людей с этим диагнозом могут вести нормальную жизнь.
Виды врожденной гиперплазии надпочечников
Существует два основных типа ВГН:
- Классическая врожденная гиперплазия надпочечников. Эта форма встречается реже и обычно обнаруживается в младенчестве. Примерно две трети людей, страдающих классической ВГН, имеют так называемую форму с потерей соли, в то время как одна треть - простую вирильную форму.
- Неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников. Эта форма является более легкой и распространенной, и может не проявляться до детства или ранней зрелости.
Симптомы врожденной гиперплазии надпочечников
Признаки и симптомы ВГН различаются в зависимости от того, какой ген является дефектным, а также от уровня дефицита ферментов.
Классическая врожденная гиперплазия надпочечников
У новрожденных девочек с классической ВГН может быть состояние, известное как неоднозначные гениталии, при котором клитор увеличен или гениталии больше похожи на органы мужского пола. У новорожденных мальчиков с классической ВГН нормальные гениталии.
Как младенцы мужского, так и женского пола могут серьезно страдать от недостатка кортизола, альдостерона или того и другого. Это состояние известно как адреналиновый кризис и может быть опасно для жизни.
Форма с потерей соли и простая вирильная форма классической врожденной гиперплазии надпочечников приводят к тому, что детский организм вырабатывает недостаточное количество кортизола. У таких детей могут быть проблемы с поддержанием нормального кровяного давления, уровня сахара в крови и энергии, и они более уязвимы к стрессу.
Следствием избытка мужских половых гормонов может быть короткий рост и раннее половое созревание как у мальчиков, так и у девочек.
Признаки и симптомы классической врожденной гиперплазии надпочечников у детей и взрослых включают в себя:
- появление лобковых волос в очень раннем возрасте;
- быстрый рост в детстве, который однако не дотягивает до среднего конечного роста.
Неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников
Часто при рождении ребенка нет никаких симптомов неклассической врожденной гиперплазии надпочечников. Это состояние не выявляется при обычном скрининге и обычно становится очевидным в позднем детстве или раннем взрослом возрасте.
Единственным гормоном в дефиците может быть кортизол.
У девочек-подростков и взрослых женщин с неклассической врожденной гиперплазией надпочечников могут быть нормальные гениталии при рождении, однако позже могут проявиться следующие симптомы заболевания:
- нерегулярные или отсутствующие менструации;
- мужские признаки, такие как волосы на лице, чрезмерные волосы на теле и глубокий голос;
- тяжелая форму угревой сыпи.
Как у женщин, так и у мужчин признаки неклассической врожденной гиперплазии надпочечников могут также включать:
- раннее появление лобковых волос;
- быстрый рост в детстве и более короткий прогнозируемый конечный рост.
Когда следует обратиться к врачу?
Классическая врожденная гиперплазия надпочечников обычно выявляется при рождении с помощью скрининга новорожденных или когда у младенцев женского пола неоднозначные гениталии.
ВГН также может быть идентифицирована при появлении признаков из-за низкого уровня кортизола, альдостерона или их обоих. У детей с неклассической ВГН могут появляться симптомы раннего полового созревания.
Причины врожденной гиперплазии надпочечников
Наиболее распространенной причиной врожденной гиперплазии надпочечников является отсутствие фермента, известного как 21-гидроксилаза. ВГН иногда называют дефицитом 21-гидроксилазы.
Есть и другие, гораздо более редкие дефициты ферментов, которые также вызывают врожденную гиперплазию надпочечников
У детей, страдающих этим заболеванием, оба родителя либо сами имеют врожденную гиперплазию надпочечников, либо являются носителями генетической мутации. Речь идет про аутосомно-рецессивный паттерн наследования.
Фактор риска
Факторы, повышающие риск возникновения врожденную гиперплазию надпочечников, включают в себя:
- родители, которые оба имеют ВГН или оба являются носителями генетического дефекта для этого расстройства;
- некоторые этнические предпрасположенности (например, ашкеназские евреи, а также латиноамериканские, итальянские, югославские и юпикские инуиты).
Осложнения, вызванные врожденной гиперплазией надпочечников
Из-за низкого уровня кортизола в крови люди с классической ВГН (в отличие от неклассической) подвержены риску развития надпочечникового криза - опасного для жизни состояния, которое характеризуется диареей, рвотой, обезвоживанием, низким уровнем сахара в крови и шоком.
Альдостерон также может быть низким, что приводит к обезвоживанию и низкому уровню натрия и высокому уровню калия.
Мужчины и женщины, имеющие классическую или неклассическую врожденную гиперплазию надпочечников, также могут испытывать проблемы с фертильностью.
Профилактика врожденной гиперплазии надпочечников
Не существует способов, помогающих предотвратить развитие врожденной гиперплазии надпочечников. Если вы думаете о создании семьи и у вас есть риск рождения ребенка с ВГН, следует обратиться за консультацией к генетику.
Диагностика врожденной гиперплазии надпочечников
ВГН может быть диагностирована до рождения ребенка, в детстве или позже.
Пренатальное тестирование
Тесты, используемые для диагностики ВГН у плода, включают в себя:
- Амниоцентез. Эта процедура заключается исследовании клеток, извлеченных из образца амниотической жидкости из матки.
- Биопсия хориона. Этот тест включает в себя изъятие клеток из плаценты для исследования.
- Анализ крови матери. Поскольку плазма матери содержит ДНК ее плода, этот тест может определить пол плода и наличие у него ВГН.
Новорожденные, младенцы и дети
- Скрининг на генетический дефицит 21-гидроксилазы в течение первых нескольких дней жизни идентифицирует классическую врожденную гиперплазию надпочечников, но не информативен для неклассической формы.
Подростки и молодые взрослые
- Медицинский осмотр. Если врач подозревает ВГН, следующим шагом является подтверждение диагноза с помощью анализов крови и мочи.
- Анализы крови и мочи. Эти тесты помогают определить аномальные уровни гормонов, вырабатываемых надпочечниками.
- Генное тестирование. У детей старшего возраста и молодых взрослых для диагностики ВГН может потребоваться генетическое тестирование.
- Тестирование для определения пола ребенка. У младенцев женского пола с тяжелыми неоднозначными гениталиями могут быть проведены тесты для анализа хромосом с целью выявления генетического пола.
- Кроме того, УЗИ органов малого таза может быть использовано для выявления наличия женских репродуктивных структур, таких как матка и яичники.
Лечение врожденной гиперплазии надпочечников
Ребенку, скорее всего, понадобится детский эндокринолог, а также уролог, психолог и генетик.
Цель лечения ВГН лекарственными препаратами состоит в том, чтобы уменьшить избыточную выработку андрогенов и заменить дефицитные гормоны. Пациенты с классической формой могут успешно справиться с состоянием, принимая заместительные гормональные препараты на протяжении всей своей жизни.
Люди с неклассической формой могут не нуждаться в лечении или могут нуждаться только в небольших дозах кортикостероидов.
Лекарства от ВГН принимаются ежедневно. Во время периодов болезни или значительного стресса, таких как хирургическое вмешательство, могут потребоваться дополнительные медикаменты или более высокие дозы.
Лекарства могут включать в себя:
- кортикостероиды для замены кортизола;
- минералокортикоиды для замены альдостерона;
- солевые добавки.
Мониторинг эффективности медикаментозного лечения включает в себя регулярное планово наблюдение, т.е.:
- Медицинский осмотр. Врач проверит рост и развитие ребенка, в том числе отслеживая изменения в росте, весе, кровяном давлении и росте костей.
- Мониторинг побочных эффектов. Врач будет следить за ребенком на предмет побочных эффектов, таких как потеря костной массы и нарушение роста, особенно если дозы стероидных заместительных лекарств высоки и используются в течение длительного времени.
- Анализы крови для проверки уровня гормонов. Очень важно регулярно сдавать анализы крови, чтобы обеспечить сбалансированный уровень гормонов. Ребенок, который еще не достиг половой зрелости, нуждается в достаточном количестве кортизона для подавления андрогенов, чтобы он мог достичь нормального роста.
Реконструктивная хирургия
Некоторым девочкам, которые имеют неоднозначные гениталии в результате классической ВГН, может быть рекомендована хирургия по уменьшению размера клитора и реконструкции влагалищного отверстия. Операция обычно проводится в возрасте от 2 до 6 месяцев.
References:
- Congenital adrenal hyperplasia. National Organization for Rare Diseases. https://rarediseases.org/rare-diseases/congenital-adrenal-hyperplasia/. Accessed Dec. 29, 2019.
- Congenital adrenal hyperplasia. Genetic and Rare Diseases Information Center. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/1467/congenital-adrenal-hyperplasia. Accessed Dec. 29, 2019.
- Merke DP. Diagnosis of classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in infants and children. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Jan. 5, 2020.
- Nieman LK, et al. Genetics and clinical presentation of nonclassic (late-onset) congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Jan. 5, 2020.
- Speiser PW, et al. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2018; doi:10.1210/mc2018-01865.
- Merke DP. Genetics and clinical presentation of classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. https://www.uptodate.com/contents/search. Accessed Jan. 5, 2020.
- Simpson JL, et al. Prenatal genetic testing and treatment for congenital adrenal hyperplasia. Fertility and Sterility. 2019; doi:10.1016/j.fertnstert.2018.11.041.
- Lteif AN (expert opinion). Mayo Clinic. Jan. 5, 2020.